«Административный пресс» может заключаться, например, в замедлении работы врачей, так как врач без участия сотрудников не может ни попасть на свое рабочее место, ни перемещаться по учреждению, ни покинуть его. здравоохранение медицинский уголовный исполнительный
Врачи, по их словам, тоже могут определенным образом влиять на процесс принятия решений, так как их функции являются специфичными, то есть не могут быть выполнены другими сотрудниками. Наличие у врачей некоторых «нужных» сотрудникам профессиональных компетенций подтверждают и «режимники»:
К: А вот с врачами как-то сталкиваетесь <...>?
С: Конечно. Когда нужно отдать какую-нибудь справку медицинскую, взять, и чтобы это было побыстрее или, чтобы они очень много не писали разных терминов своих, чтобы потом прокуратура нас не мучила (Сергей, оперуполномоченный в ИУ).
Благодаря специфическим компетенциями врачи могут предотвращать некоторые антитерапевтические действия в отношении заключенных (Meyer 1968). К таким действиям могут относиться привлечение осужденного к труду или помещение в штрафной изолятор, когда по состоянию здоровья это противопоказано. Однако врачи говорили о том, что не всегда могут проконтролировать выполняются ли их предписания: например, осужденным, находящимся в ШИЗО, был назначен постельный режим (возможно неформально), но проследить позволяли ли осужденным лежать днём невозможно.
Таким образом, медицинские работники и режимные сотрудники взаимодействуют на основе, по выражению информантов-врачей, «взаимных уступок», хотя медицинская помощь остается вторичной по сравнению с режимной функцией.
Дистанция врач-пациент или надзиратель-заключенный
Из-за «двойной лояльности» медиков проблемы возникают не только с другими сотрудниками и администрацией исправительных учреждений, но и с пациентами, с которыми выстраивается дополнительная дистанция. Медработники не доверяют пациентам, боясь манипуляций с их стороны, пациенты не доверяют врачам из-за «двойной роли» врача-надзирателя (Jacob 2013). Медики подозревают пациентов в обмане. Существует устоявшееся мнение и среди медиков и среди «режимников» о том, что осужденные могут преследовать не только цели сугубо медицинского характера, но и стремиться к освобождению от работы или получению препаратов для снятия «синдрома отмены» при наркозависимости.
Недоверие со стороны пациентов к врачам символически проявляется, по словам врачей и правозащитников, через разницу в восприятии заключенным врача в форменной одежде ведомства и в белом медицинском халате: «Доктор выходил, причем он выходил так уже не в халате, а в этой форме хаки защитного цвета, и многие (заключенные) даже не воспринимали его как врача» (Леонид Агафонов, бывший член ОНК, руководитель проекта «Женщины. Тюрьма. Общество»). Ведомственная форма, по словам правозащитников и врачей, порождает недоверие: вплоть до того, что пациент может отказаться идти к врачу и лечиться у него. К сотруднику в белом халате, напротив, заключенные охотно подходят и задают вопросы.
В определенной мере увеличение дистанции между медработниками и пациентами связано с тем, что первые получают информацию о заключенных от «режимников». Многие врачи говорят о том, что намеренно стараются не узнавать о преступлениях пациента, чтобы не иметь предвзятого отношения к нему. Важно, что информирование со стороны «режимников» не всегда связано с вопросами безопасности сотрудников:
Она жалуется [пациентка], а я чересчур, наверное, сердобольно, как ей [начальнице отряда] показалось, начала вникать в ее жалобу. Она [начальница отряда] сзади стоит и говорит: «Алла Михайловна, прекратите, она убила своих двоих детей». [пауза] Это пауза в голове сразу, то есть я вообще понять не могу как можно убить своих двоих детей, то есть у меня просто стопор (Алла, врач в ведомственной больнице).
В данном случае сведения могут повлиять на эмоции медицинского работника по отношению к пациенту и увеличить дистанцию между ними. О подобном информировании говорили и некоторые правозащитники в интервью.
Врачебная этика против групповой солидарности
В международных этических кодексах пенитенциарных медработников (COE 2006) указывается важная роль этой профессиональной группы в предотвращении жестокого обращения с заключенными со стороны режимных сотрудников: запись в медкарте о насилии со слов пациента может предотвращать насилие в будущем (ibid: п. 42). Часть «режимников», работающих в учреждениях для мужчин, подтвердила, что насилие как один из видов наказания в пенитенциарных учреждениях имеет место, однако они не говорили о роли врачей в подобных ситуациях. Большая часть медработников по поводу обращения заключенных с травмами говорят, что записывают они обычно «со слов пациента». Если пациент говорит или врач подозревает, что травма была нанесена сотрудником, то врач обращается в оперативный отдел пенитенциарного учреждения.
Однако одна из информанток рассказала, что в таких случаях нет какой-то устоявшейся практики: каждый раз принимается решение о том, каким образом зафиксировать травму, через неформальные договоренности с режимным сотрудником.
Бывают также случаи, когда врач может сам принять решение написать в медкарте не то, что есть на самом деле:
Например, стукнул он [сотрудник] ему по челюсти, я сделала снимок, у него трещина. И я ему не пишу уже трещина или перелом, я даже сама ставлю другой диагноз <.. .> Потом, еще один был, [в] ШИЗО у нас был. < . .> Я не писала это, ну с его слов, что он стукнутый. Я ставила диагноз и все. <.> Он такой был поганец. В штрафном изоляторе сидят те, кто нарушает режим (Наталья, врач в ИУ).
Врач принимает решение не записывать слова пациента о том, что травму нанес сотрудник, так как считает действия сотрудника оправданными поведением заключенного. Нахождение в штрафном изоляторе является подтверждающим этот вывод маркером. У нас недостаточно данных, чтобы сказать, что такие ситуации случаются повсеместно, однако приведенный пример показывает, что в такой этически неоднозначной ситуации врач может поступать, опираясь на свою ведомственную идентичность.
Без права на конфиденциальность
Другой этической нормой, которую сложно соблюдать в пенитенциарном учреждении является врачебная тайна. Согласно российскому законодательству, сведения об обращении за медицинской помощью и данные о состоянии здоровья не могут разглашаться. В качестве исключения такие сведения передаются органам уголовно-исполнительной системы в ответ на официальный запрос, они доступны ограниченному кругу лиц. Разглашение врачебной тайны может грозить медицинским работникам административной (КоАП РФ 2017: ст. 13-14) или уголовной ответственностью (УК РФ 2017: ст. 137 ч. 2). Согласно рекомендациям Европейского комитета против пыток (Лехтметс, Понт 2014: 8), разглашением врачебной тайны является присутствие немедицинского персонала на приеме врача или в зоне слышимости, передача медикаментов через сотрудников ИУ, а также порядок обращения заключенного к врачу только через посредничество режимного сотрудника (Лехтметс, Понт 2014: 8).
Ради безопасности медработников в медчастях должны находиться «режимные» сотрудники, а также могут быть установлены видеокамеры, в том числе в кабинете врача. Недовольство пациента наличием видеокамеры или присутствием инспектора во время медицинского приема может быть зафиксировано в амбулаторной карте больного (Приказ Минздрав- соцразвития РФ, Минюста РФ 2005: п. 54), но это не влечет за собой никаких действий; одно из руководств для медицинских работников и сотрудников пенитенциарной системы предлагает для разрешения этой ситуации оставить только тревожную кнопку (Лехтметс, Понт 2014: 8). Однако информанты из числа режимных сотрудников не считают такую меру достаточной для обеспечения безопасности: «Да, им [врачам] дали брелочек такой и в дежурной части: пилик-пилик <...> И опять же вот пока он [дежурный] побежит на этот пилик-пилик, там уже рожки да ножки могут остаться» (Сергей, оперуполномоченный в ИУ).
Медработники, с которыми удалось побеседовать, не испытывают дискомфорта от присутствия инспекторов при осмотре пациентов или от наличия камер видеонаблюдения, так как целью этих мер является безопасность. Это еще раз говорит о том, что культура риска в тотальном институте преобладает над необходимостью соблюдения профессионального этического кодекса и прав человека.
Заключение
В ходе исследования выявлено, что на профессиональную автономию врача влияет столкновение двух функций - «режимной», которая выполняется преимущественно режимными сотрудниками, и «гуманитарной», выполняемой медицинскими работниками. При этом они не могут быть реализованы изолированно, поэтому названные выше группы нуждаются друг в друге. Примирение этих функций становится возможным через систему «взаимных уступок», которая представляет собой переговорный процесс.
Результатом ограничений профессиональной автономии врачей в пенитенциарной системе является преобразование их профессиональной идентичности, которая приобретает элементы ведомственной идентичности. Медицинский работник оказывается в ситуации «двойной лояльности»: пациенту и государственному карательному институту. Это отражается на отношениях врача и пациента: дистанция между ними увеличивается из-за недоверия с обеих сторон.
Профессиональная автономия врача в исправительной системе как тотальном институте трансформируется. На это оказывает влияние культура риска, в которую попадают врачи, становясь сотрудниками пенитенциарного учреждения. На приобщение врачей к культуре риска влияет и наблюдение за врачами и контроль за ними внутри учреждения и за его пределами. Культура риска предполагает ориентацию на избегание угроз, обеспечение безопасности. В итоге эти ценности в условиях пенитенциарного учреждения начинают превалировать над ценностью гуманности.
Список сокращений
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ЛИУ - лечебно-исправительное учреждение
ИУ - исправительное учреждение
ФСИН РФ - Федеральная служба исполнения наказания Российской Федерации
МСЧ - медико-санитарная часть субъекта федерации
ШИЗО - штрафной изолятор
Литература
1. Волков В. В., Дмитриева А. В., Поздняков М. Л., Титаев К. Д. (2012) Российские судьи как профессиональная группа: монография. М.: Норма.
2. КоАП РФ (2017) Кодекс об административных правонарушениях Российской Федерации N 195-ФЗ от 30.12.2001 (ред. от 29.07.2017).
3. Лехтметс А., Понт Й. (2014) Охрана здоровья и медицинская этика в местах лишения свободы. М.: Микопринт.
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ, Минюста РФ (2005) О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу N 640/190 от 17.10.2005 (с изм. от 06.06.2014).
5. Уильямс Д. Р. (2006) Руководство по медицинской этике: учеб. пос. для медвузов. М.: ГЭОТАР-Медиа.
6. УК РФ (2017) Уголовный кодекс N 63-ФЗ от 13.06.1996 (ред. от 29.07.2017).
7. Указ Президента РФ (2012) Положение о ФСИНРФ в ред. от 30.03.2012 N 351.
Аннотация
В связи с тем, что Россия в последние годы занимается реализацией международных стандартов обслуживания заключенных, остро встает вопрос о качестве здравоохранения в местах их принудительного содержания. В статье описываются и анализируются особенности профессиональной идентичности медицинских работников в уголовно-исполнительной системе России. Положение врачей в формальной и неформальной организационной структуре рассматривается через призму концепции профессиональной автономии Элиота Фрейдсона и понятия тотального института Эрвина Гоффмана. Эмпирическим материалом являются 24 полуструктурированных интервью с медицинскими работниками, сотрудниками различных служб ФСИН РФ, бывшими осужденными, правозащитниками. Важным для понимания положения и идентичности врача в пенитенциарной системе является организационный фактор. Медицинские работники во ФСИН подчиняются не Министерству здравоохранения, а Министерству юстиции. Несмотря на это с 2014 г. врачи исправительной системы формально не подчиняются администрации исправительного учреждения, но на практике автономизации их профессии не произошло. В статье сделан вывод, что профессиональная идентичность врачей «разбавляется» ведомственной идентичностью и приобретает новые очертания, которые характеризуются смещением лояльности от пациента в сторону тотального института. Профессиональная автономия врача ограничена за счет невозможности самостоятельно принимать решения, относящиеся к профессиональной компетенции, а также невозможности следовать основным нормам профессионального этического кодекса. К таким нормам относится, в частности, врачебная тайна. Из-за того, что в пенитенциарных учреждениях медицинское обслуживание является менее значимой функцией по сравнению с режимной, врач может заниматься профессиональной деятельностью только через систему «взаимных уступок» с режимными сотрудниками и администрацией мест лишения свободы. Давление на медицинских работников и антитерапевтические действия в отношении заключенных со стороны режимных сотрудников врачи уравновешивают с помощью апелляции к своим исключительным и необходимым пенитенциарной системе профессиональным компетенциям. Эти и другие условия трансформируют отношения врач-пациент, создавая дополнительную дистанцию между ними.