«Неуместная» гуманность: как работают врачи в пенитенциарной системе России
Ксения Рунова
Вплоть до XIX в. в качестве основного наказания за преступления применялись пытки и казни, а ограничение свободы практиковалось лишь на период ожидания наказания. Постепенно лишение свободы становилось все более распространенным видом наказания (Foucault 1975). В современном мире оно трансформируется благодаря идее о необходимости обеспечить условия достойной жизни в таких учреждениях. Основные правовые документы, которые закрепляли необходимость соблюдения прав человека в местах принудительного содержания, были приняты после окончания Второй Мировой войны, когда мир увидел примеры бесчеловечного отношения к заключенным (UDHR 1948: ar. 5; European Convention on Human Rights 1950: ar. 3; SMR 1955: ar. 22-26). Недостаточный уровень медицинского обслуживания неоднократно признавался Европейским судом по правам человека «бесчеловечным или унижающим достоинство обращением» (Лехтметс, Понт 2014: 5).
В России заботой о здоровье граждан, находящихся под стражей или в местах лишения свободы, занимается медицинская служба ФСИН РФ. Качественной заботе о здоровье заключенных, по словам информантов, мешают следующие факторы: недостаток медикаментозного обеспечения и медицинского оборудования, недостаток медицинских работников, низкая заработная плата медицинского персонала. При рассмотрении данной проблемы важно учитывать организационный контекст. Медработники ФСИН формально не подчиняются администрации исправительных учреждений с 2014 г. (ФСИН РФ 2015). Тем не менее, окончательной трансформации организационной структуры так и не произошло, и медицинские работники не получили достаточной профессиональной автономии.
Нами рассматривается, каким образом реализуется профессиональная деятельность врачей в пенитенциарной системе. В основе понимания сущности учреждений, выполняющих функцию исполнения наказания, лежит концепция тотального института Эрвина Гоффмана (Goffman 1961). В рамках тотального института деятельность врача ограничена некоторыми организационными факторами, в частности вмешательством представителей других профессиональных групп в их работу. Эти ограничения рассматриваются через призму концепции профессиональной автономии Элиота Фрейдсона (Freidson 2001). В результате ограничения профессиональной автономии врачи меняют некоторые принципы своей деятельности, которым они следуют при обычных обстоятельствах. Это касается вопросов профессиональной этики, отношений врача и пациента. «Режимные» сотрудники (оперативные сотрудники, инспекторы, администрация исправительных учреждений) определенным образом влияют на этот процесс, так как их профессиональные задачи часто конфликтуют с врачебной этикой. Есть и исследования, посвященные трансформации профессиональной идентичности в ведомственную. В частности, это происходит с юристами - сотрудниками различных ведомств, таких как суды (Волков и др. 2015). Профессиональная идентичность пенитенциарных врачей трансформируется похожим образом. Наша задача рассмотреть механизмы и следствия данного явления.
Становление идентичности врача в тотальном институте через ограничение профессиональной автономии
В основу этого исследования легла концепция тотального института Гоффмана, помогающая проиллюстрировать особенности пенитенциарной системы как закрытого института, куда помещаются люди, скованные его жесткими рамками, к которым они вынуждены приспосабливаться (Goffman 1957). В тотальном институте человек лишен возможности удовлетворять свои потребности самостоятельно, следовательно, этим должна заниматься бюрократическая организация (ibid: 314). Несмотря на ограничение прав заключенных, в тотальном институте предусмотрено соблюдение «стандартов гуманности» (ibid: 329-330). К ним относится и медицинская помощь. Однако в тотальном институте на первое место выдвигаются организационные интересы, необходимость следовать внутреннему распорядку - режиму учреждения, а вопросы стандартов гуманности отодвигаются на второй план (ibid: 332-333).
Пример такого конфликта приводит в исследовании проблемы абортов в исправительных учреждениях США Рейчел Рот. Исследовательница описывает ситуацию, когда заключенная не может попасть в медицинскую часть без одобрения надзирателя, который решает, нуждается ли она в медицинской помощи. Приводя примеры судебных разбирательств женщин- заключенных против исправительных учреждений (ИУ), автор подчеркивает, что соблюдение процедур и правил режима учреждения часто оказывается первичным по сравнению с оказанием медицинской помощи даже в неотложных случаях, например, таких как роды (Roth 2010). Изучая случай психиатрической больницы, Джон Майер выяснил, что между функциями терапии и контроля в тотальном институте может возникать конфликт (Meyer 1968). Во многих организациях эти функции делят между собой разные профессиональные группы. Врачи имеют серьезный вес как одна из профессиональных групп, которая может в особых случаях налагать ограничения на мероприятия, связанные с функцией контроля пациентов, если эти мероприятия они считают «антитерапевтическими».
Медицинские работники в тотальном институте находятся в жестко заданных рамках. Профессиональная автономия - это возможность саморегулирования профессионалами своей работы благодаря наличию специфических теоретических знаний и практических навыков, а также общественному признанию статуса профессионала (Freidson 2001: 127). Профессиональное сообщество стремится к автономии от государства, а на местах такая автономия выражается в профессиональной независимости от сотрудников-организаторов и администрации учреждения. Однако на практике группы сотрудников, выполняющие разные функции, могут участвовать в договорном процессе для того, чтобы разрешить сложные ситуации, связанные с медицинским обеспечением (Strauss et al. 1997: 27-28). Такой договорной порядок, когда врач не может принимать решения самостоятельно в рамках своей компетенции, ограничивает профессиональную автономию врача.
Важнейшей этической проблемой для врачей в тотальном институте является проблема «двойной лояльности», когда медик вынужден действовать в интересах государства при условии, что они не совпадают с интересами пациента. Лояльность по отношению к пациенту снижается в пользу лояльности государству тогда, когда медик находится в стесненных условиях, например, в условиях военного времени (Уильямс 2006: 36). Еще одним примером двойной лояльности врачей является их участие в смертной казни заключенных. С одной стороны, присутствие врачей - гарантия гуманности. С другой, это нарушение профессиональной этики - участие врачей в убийствах противоречит профессионализму и создает основу для недоверия со стороны общества (Sawicki 2008).
Вследствие ограничения профессиональной автономии и смещения лояльности в направлении следования ведомственным интересам складывается особая идентичность врача тотального института. Она приобретает элементы идентичности надзирателя. Исследование медсестер исправительного психиатрического учреждения показало, что они становятся носителями двойной профессиональной роли, сочетающей в себе функцию заботы, предписываемую профессией медсестры, и функцию контроля, диктуемую спецификой организации, то есть становятся медра- ботницами и надзирательницами в одном лице (Holmes 2005). Результатом такой расстановки сил является увеличение дистанции между медработником и пациентом (Jacob 2013). Во многом этот эффект преобладает из-за культуры риска в тотальном институте: обеспечение безопасности становится важным ограничивающим стимулом для медработника (Jacob, Holmes 2011). Важную роль для процесса выстраивания дистанции врач- пациент играет количество времени, которое они проводят друг с другом (Rosenhan 1973). В случае ИУ, режимные сотрудники проводят с заключенными больше времени и могут влиять на мнение о них медработников. Вместе с приобретением функции контроля над заключенными, выполняемой обычно надзирателями, врачи теряют медицинский контроль, то есть контроль над траекторией болезни (Strauss et al. 1997: 19-20). Это происходит из-за нехватки ресурсов и невозможности принимать решения в рамках своей компетенции самостоятельно.
ФСИН является тотальным институтом армейского типа, который характеризуется авторитарным характером взаимоотношений между участниками взаимодействия (дисциплина, субординация), «осадным менталитетом» (siege mentality), сплоченностью («честь мундира») (Sun et al. 2007). Последняя характеристика означает институциальную солидарность, выражающуюся в замкнутости и закрытости сообщества. Часть сотрудников ФСИН является аттестованными, то есть аналогично военнослужащим подчиняются приказам старших по званию, проводят больше времени на рабочем месте по сравнению с вольнонаемными сотрудниками, участвуют в «режимных» мероприятиях Например, аттестованных врачей могут «поднять» по учебной тревоге.. Таким образом, в тотальном институте ограничение профессиональной автономии обусловлено следованием внутреннему распорядку учреждения. Попадая в новую для себя обстановку культуры риска, медики приобретают специфические особенности профессиональной идентичности, которые влияют на выстраивание взаимоотношений с «режимными» сотрудниками Сами информанты могут называть «режимниками» как в целом всех сотрудников, которые отвечают за безопасность, так и отдельно сотрудников режимного отдела, который отвечает в учреждениях за соблюдение режима дня..
Методы сбора данных и выборка
С января 2017 г. по январь 2018 г. проведено 24 полуструктурированных интервью с медработниками (врачами, персоналом среднего звена, сотрудниками МСЧ), инспекторами, оперуполномоченными, начальником ИУ, бывшим осужденным, бывшим подследственным и правозащитниками. Длительность интервью варьировалась от 27 минут до 2 часов 30 минут. Почти все сотрудники ФСИН, ставшие информантами, являются аттестованными (большая часть начальствующего состава среди врачей и все «режимники» являются аттестованными сотрудниками), среди вольнонаемных преобладают военные пенсионеры. Все врачи и несколько сотрудников
ИУ являются представителями одного субъекта РФ, с населением более млн человек, остальные информанты представляют разные регионы. Последнее обстоятельство связано с труднодоступностью этого поля. Названия регионов не разглашаются в целях сохранения анонимности информантов. По той же причине скрыта информация о возрасте и другие характеристики информантов.
Выборка исследования формировалась методом максимальной вариации. На положение врачей в пенитенциарных учреждениях влияют различные факторы: от личных взаимоотношений с начальником учреждения до местоположения и укомплектованности штата сотрудников. В связи с этим, для того чтобы увидеть общую картину, необходимо привлекать информантов из различных типов пенитенциарных учреждений.
Полученные данные имеют ряд ограничений. Как врачи, так и «ре- жимники» могут утаивать некоторую информацию, касающуюся неэтичных или незаконных действий сотрудников. В интервью некоторые сотрудники, отвечающие за безопасность, отнеслись ко мне с подозрением. Это связано с тем, что часть информации является секретной, а другая - негласно считается закрытой. Последний аспект касается и врачей, в частности они склонны преуменьшать интенсивность давления со стороны «режимников» и администрации учреждений, скрывать конфликты с ними. Так, после одного из интервью, в котором врач отрицал наличие конфликтов с начальником учреждения и с «режимниками», его коллеги рассказали не под запись, что такие конфликты есть и они достаточно серьезные. Кроме того, наиболее сенситивные вопросы были связаны с применением насилия к заключенным. Эти ограничения частично снимаются тем, что в исследовании используется триангуляция данных, в частности представлены точки зрения разных сторон, в том числе независимых правозащитников, бывших заключенных и бывшего сотрудника.
Формально независимый врач без прямого доступа к пациенту
ФСИН России находится в подчинении Министерства юстиции РФ. Помимо функций, связанных с исполнением наказания, она занимается «медико-санитарным обеспечением осужденных лиц» (Указ Президента РФ 2012). Медработники учреждений ФСИН формально не подчиняются администрации исправительных учреждений. Внутри ведомства существует отдельная вертикаль подчинения медработников. На уровне субъектов федерации на вершине этой вертикали находятся медико-санитарные части (МСЧ). Медицинская служба остается внутри системы, но на уровне исправительных учреждений медицинские работники формально не зависят от администрации этих учреждений.
В условиях необходимости соблюдения режима содержания заключенных, режимные сотрудники становятся посредниками между медработниками и подопечными учреждений ФСИН: записаться на прием к врачу и обратиться за экстренной медицинской помощью возможно в большинстве случаев только через посредничество немедицинского персонала (Приказ Минздрав- соцразвития РФ, Минюста РФ 2005: п. 53). Так, медицинские работники, за некоторыми исключениями, могут работать только в присутствии и в сопровождении инспектора (там же: п. 50).
Система «взаимных уступок»
Врачи и «режимники» считают, что в пенитенциарном учреждении все отделы работают в тесной связке, а сепарация, то есть независимая работа, как профессиональных групп, так и групп, сформировавшихся на основе специфических функций, невозможна. Врачи и «режимники» определяют друг друга как разные группы, связанные между собой неформальными отношениями. Договорной процесс, происходящий в больнице между различными группами работников, отличается от того, что происходит в пенитенциарном учреждении, прежде всего тем, что многие ситуации, которые в больнице считаются рутинными, не являются таковыми в исправительных учреждениях (например, транспортировка больного, приглашение врача- специалиста в учреждение, получение медикаментов, отсутствующих в перечне разрешенных). «Режимников» в работе врачей прежде всего интересует то, как тот или иной диагноз может повлиять на режимные мероприятия. Они могут предпринимать попытки использовать медработников как одно из средств дисциплинирования заключенных:
Если, например, человека, по их оперативным соображениям, ну необходимо, скажем так, закрыть <...>, то зачастую надавливают на медицинских работников, чтобы те нашли медицинские основания <...>, то есть < . .> пошли на определенный подлог, скажем так. И в случае, если медицинский работник отказывается <...>, он может попасть под определенный административный пресс со стороны режимно-оперативного сотрудника (Антон, сотрудник МСЧ).