Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.
Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно.
Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
ОКИ: Шигеллез, типичный, тяжелая форма, гемоколит Осложнение: нейротоксикоз.
.
Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.
Инфекционный агент попадает в организм через рот - в желудке часть м.о. гибнет с выделением эндотоксина – эндотоксин всасывается в кровь – циркулируя в крови токсины приводят к развитию интоксикации (проявление первичного нейротоксикоза).
Предполагаемая этиология заболевания.
р. Shigella, 4 серогруппы: А – Sh. disenteriae (Григорьева-Шига), B – Sh. flexneri, C. – Sh. boydii, D – Sh. Sonnei
Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование.
В ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Может свидетельствовать о наличии бактериальной инфекции. В копрограмме признаки гемоколита. Дообследование: ОАМ, бак посев кала с определением чувств к аб, серология крови методом парных сывороток.
Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и
патогенетического воздействия).
- госпитализация в инфекционный стационар. - постельный режим - дробное питание до 4-6 раз/сут, диета 4а - Этиотропная терапия: аб - амикацин, нетилмицин,
цефотаксим, цефтриаксон, цефперазон, рифампицин. Длительность курса лечения 7 дней. - Оральная регидратация проводится в два этапа:
I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой
дефицит, возникающий до начала лечения
При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.
– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.
II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий
период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов.
Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100
мл/кг массы тела в сутки.
К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от
оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II
степени в сочетании с симптомами интоксикации. - парентеральная регидратация: При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки,
при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг
в сутки - энтеросорбенты: неосмектин - ферментные препараты: креон - дротаверин гидрохлорид (но-шпа), папаверина гидрохлорид - для купирования спазма толстой кишки - для коррекции биоценоза кишечника – эубиотики (энтерол, линекс)
Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?
После клинического выздоровления и двух отрицательных посевов кала.
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
В очаге - текущая и заключительная дезинфекция. Больного шигеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в
отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического
выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной
посудой, предметами ухода. В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и
санируют бактерионосителей. Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр,
опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула.
Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъема температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезёнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
ОКИ: гастроэнтерит, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
Какие исследования следует провести для уточнения этиологии заболевания?
Вирусологическое исследование и посев (бактериолгическое) кала и промывных вод желудка. Серология крови методом парных сывороток.
Определите тяжесть заболевания.
Средняя степень тяжести поставлена на основании жалоб: отказ от еды, рвота 4 р/сут, температура 37,6, стул до 6 р/сут. На основании объективного осмотра: ребенок вялый, бледный, пьет неохотно, ЧСС 146 в минуту.
Оцените тяжесть обезвоживания у больного.
1 степень обезвоживания (Расправление кожной складки замедленно, кожа сухая, большой родничок не западает, диурез в норме)
Назначьте лечение, составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.
- постельный решим - Диета – уменьшение объема на 15-20 % адаптированной смеси, каши на воде, овощное пюре (исключить капусту). - оральная регидратация (регидрон) - энтеросорбция (энтеродез, смекта, фильтрум) - аб ( фуразолидон, энтерофурил) - биопрепараты для коррекции дисбактериоза (линекс, бифиформ) - витаминотерапия
Для лечения обезвоживания 1 степени используется метод оральной регидратации. Она проводится в 2 этапа. Первый этап – 4 часа, объѐм жидкости 50 мл/кг – 350 мл. Второй этап – 20 часов, объѐм жидкости на этап 100 мл/кг – 700 мл. Всего на сутки – 1050 мл. Состав жидкости – Регидрон (Оралит, Цитроглюкосолан), кипячѐной водой.
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39°С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив.
Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось.
Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6х1012/л, Тромб. -170,0х109/л, Лейк -17,0х109/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м -8%, СОЭ - 30 мм/час.
Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.
Менингококковая инфекция, генерализованный вариант (менингит + менингококкемия), тяжелая форма. Осложнения: Инфекционно – токсический шок III степени. Острая надпочечниковая недостаточность. ДВС-синдром.
Диагноз поставлен на основании жалоб: повышение температуры тела до 39°С, повторная рвота, головная боль, кратковременные судороги, потеря сознания. На основании данных объективного осмотра: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39°С. Артериальное давление - 50/25 мм. рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Печень +1,0+1,5 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая. На основании результатов ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ. На основании результатов ликворограммы: цвет – мутный, цитоз - 1800/3, опалесцирует, цитоз - 1800/3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.
Дайте характеристику возбудителя.
Возбудители менингококковой инфекции (МИ) – менингококки (Neisseria meningitidis), грамотрицательные бактерии, относятся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и являются строгими аэробами. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Шесть серогрупп являются патогенными для человека : A, B, C, W, Y, X.
Перечислите возможные клинические формы данной инфекции.
Локализованные формы (назофарингит, носительство) Генерализованные формы: - типичные: менингококкцемия, гнойный менингит, гнойный менингоэнцефалит, сочетание менингококкцемии и менингита. - атипичные: стертая форма менингококкцемии, стертая форма менингита, серозный менингит, гипертоксические формы Редкие формы (пневмония, кардит, синовит, иридоциклит).
Объясните патогенез токсического синдрома. 5. Причины появления геморрагической сыпи.
- попадание менингококка в кровь, разрушение, выход большого количество эндотоксина. - под воздействием токсина повреждается эндотелий сосудистой стенки – повреждение других слоев – повышается проницаемость сосудистой стенки. - активация внутрисосудистого тромбообразования – ДВС-синдром. - нарушение микроциркуляции – гипоксия. - активируется гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковая система – резкий выброз цитокинов, адреналина и др. - активация симпатической нс - спазм артериол и венул по действием БАВ - активация свертывающей системы – усугубление ДВС – повышение проницаемости сосудистой стенки. - открытие артерио-венозных шунтов – гипоксемия – ишемия тканей и метаболический ацидоз - истощение коры надпочечников – выброс гистамина – снижение чувствительности сосудов к адреналину. - парез артериол – относительное снижение ОЦК - депонирование крови в капиллярах – выход жидкой части крови в межклеточное пространство – усугубление снижения ОЦК. С жидкой частью выходят и форменные элементы – геморрагическая сыпь