Эпилепсия может периодически проявиться декомпенсацией. Возможно развитие эпилептического статуса, который характеризуется непрерывным следованием приступов. Больной между ними не приходит в ясное сознание: в постоянном оглушении или в коме. По мере протекания эпилептического статуса в организме увеличиваются метаболические нарушения и гипоксия, которые ведут к смерти коры мозга и смерти больного. Эпистатус дает 40% смертей (совсем недавно). После организации рационального этапного лечения смертность снизилась до 5%. Причины эпистатуса (он бывает как осложнение эпилепсии у 1/2 больных):
Внезапная отмена противоэпилептических препаратов: например отказ больного от лечения или отсутствие их в аптеке.
Алкоголизация больных, вызывающая декомпенсацию эпилепсии.
Интеркуррентные заболевания: ОРЗ или др., которые ослабляют защитные противоэпилептические механизмы мозга.
Почему наступает декомпенсация: В головном мозге есть противоэпилептическая система - группа структур, включающих базальную (орбитальную) кору лобной доли, хвостатое ядро, поясную извилину, ретикулярное ядро моста и др., которые несут тормозную функцию. Раздражение их дает торможение головного мозга в условиях его возбуждения. Эта система гасит пейсмейкер и предотвращает эпилептический приступ. При отказе работы данной системы наступает эпистатус. Эпистатус может быть осложнением опухоли мозга, протекающей с эпиприпадками, при субдуральной гематоме, при острой гипоксии мозга: удушье, отравление угарным газом (что используется с целью самоубийства), сверхдозировка барбитуратов - с нарушением дыхания и гипоксией. При чрезмерном употреблении алкоголя, наркотиков, при гипогликемии. Интоксикация НС в условиях уремической комы, печеночной комы. Т.о. причин много, и это требует диф. диагностики.
ПОМОЩЬ ПРИ ЭПИСТАТУСЕ: на догоспитальном и госпитальном этапах. Статус приводит к быстрому повреждению нейронов, поэтому вывод больного из статуса должен быть быстрым. Необходимо быстро решить - очередной это припадок или эпистатус. При эпистатусе приступ затяжной, сознание долго не возвращается, следуют повторные приступы, без введения препаратов приступ сам не закончится. При одиночном приступе больного также направляют в больницу или домой, если устанавливается, что он и ранее страдал такими приступами, его отпускают. Для купирования повторяющихся приступов используют парентеральное введение: 10 мг в/м, в/в седуксен на 40% глюкозе, реланиум, диазепам. Оксибутират натрия (ГОМК) - 10% 10 мл в/в. Если эффекта нет - сернокислую магнезию (тормозное действие на НС): 25% 5-10 мл в/м или в/в. Эти препараты могут угнетать ДЦ. Если все же судороги продолжаются - делают наркоз окисью азота (аппарат АН-8). Купировав судороги, больного переводят в стационар, где продолжают лечение в двух направлениях: с одной стороны продолжают купирование судорог, а с другой - ведут поиск и устранение причин эпистатуса (специфическое лечение).
Эпистатус лечится: седуксен, реланиум, оксибутират натрия в больших дозах внутривенно капельно (например: седуксен по 100-150 мг на 500 мл NaCl), если данные препараты неэффективны, использует барбитураты короткого действия: тиопентал натрия, гексенал, их применяют в стационаре, т.к. возможна остановка дыхания - 2,5г в/в струйно или капельно. Они дают наступление кратковременного наркоза, угнетают работу мозга и судороги. Если не помогают барбитураты короткого действия, приходится использовать продленные наркотики с миорелаксантами. При этом подключают ИВЛ. Во время судорожного припадка наркоз можно давать до 3 суток непрерывно для полного купирования эпистатуса.
Одно из эффективных мероприятий по купированию эпистатуса - охлаждение головного мозга (транскраниальная гипотермия) - с поверхности головы охлаждают мозг до 29°С (нормальная температура 380С), чтобы статус не рецидивировал после прекращения экстренных противосудорожных мероприятий, больному заблаговременно вводят таблетированные формы - через зонд или в виде клизмы: фенобарбитал или дифенин. Используют и другие факторы лечення: т.к. эпистатус вовлекает в усиленную работу многие мышцы, то больной разогревается от повышенной выработки энергии до 39-40°С, мышечные судороги приводят к большому выбросу молочной кислоты и сдвигу рН в кислую сторону, это сочетается с повышенной проницаемостью мембран клеток. При эпистстусе вследствие интенсивной работы коры головного мозга происходит трата энергетических веществ, с помощью которых осуществляется работа ионных насосов, изменяется концентрация ионов: в клетку в большом количестве входит Са2+, вызывая некроз нейронов мозга. Вследствие недостаточного кровообращения и гипоксии, нехватки глюкозы происходит распад белков нейронов, усиливается перекисное окисление липидов и свободнорадикальное окисление. Все эти процессы разрушают мозговое вещество. В условиях гипертермии, кислородного голодания, недостатка энергетических веществ происходит сдвиг метаболизма в сторону катаболизма. Это необходимо компенсировать: используют низкомолекулярные декстраны, вазоактивные препараты: эуфиллин, улучшающий венозный отток и кровоснабжение. Используют антиоксиданты, подавляя процессы перекисного окисления, и препятствуя свободнорадикальному окислению с повреждением мембран: витамин Е (-токоферол) в инъекциях, 10-20 мл витамина С - 5% р-р, эссенциале в/в капельно. Улучшение обменных процессов: пирацетам 10-20 мл, церебролизин 10-15 мл в/в. Для уменьшения отека мозга - дегидратирующие препараты.
Больные с эпилептическим статусом умирают от двух причин: одна из них - отек мозг с вклиниванием в тенториальную вырезку, другая - метаболическое нарушение миокарда и аритмии.
Во время эпилептического статуса резко нарушается гомеостаз, возникает ДВС синдром, что связано с повреждением тканей мозга и тканей организма и выбросом тромбопластина, активизацией свертывающей системы. Возможны кровоизлияния в головной мозг (в условиях повышенной клеточной проницаемости). Т.о., применяется терапия ДВС синдрома: дезагреганты и антиагреганты: трентал, гепарин 5 тыс. ед. 2-4 раза под кожу живота. Антиферментные препараты: контрикал, гордокс. Для борьбы с гипертермией - влажные укутывания больных в простыни и включение вентилятора (температура тела снижается на 2-3 градуса.).
Осложнение эпистатуса: не только смерть (5%), но и смерть коры головного мозга, если судорожный приступ длится более 45 мин - происходит декортикация. Больного можно выходить, но он будет жить вегетативной жизнью, особенно часто это бывает в детской практике (апаллический синдром). Третье осложнение: длительный астенический синдром, что связано с крайним истощением головного мозга, с затруднением восстановления его прежнего уровня работы: слабость, разбитость, беспомощность, снижение самообслуживания.
Если в основе эпистатуса была опухоль, гематома, абсцесс, вдавление в мозг костного обломка после травмы, т.е. нейрохирургическая патология, операция возможна только после купирования статуса. Так же поступают и при гнойном менингите, гнойной интоксикации (антибиотики и антидоты).
Эпистатус, как и многие другие неврологические катастрофы, сопровождаются иммунным параличом, иммунологической ямой, развивающейся на 2-3 день после приступов: применяют антибиотики. Как правило, эпилептический статус лечится в реанимационных отделениях, где есть дыхательная аппаратура и наркоз.
Еще осложнение эпилепсии (кроме эпистатуса) - острые эпилептические психозы - сумеречные состояния сознания. Возникают, как правило, после генерализованного судорожного припадка, после спазма дыхательных мышц и прекращения дыхания возникает гипоксия и отек головного мозга. После приступа вследствие отека и недостаточного кровоснабжения ясное сознание не возвращается (оглушенное состояние). Часто возникают нарушения восприятия, галлюцинации или нарушается интерпретация впечатлений - бред. Больной дезориентирован, блуждает, склонен к агрессивным реакциям, злобным выпадам. При попытке удержать больного возникает агрессия, жестокость с применением значительной силы. Требуется экстренная помощь: связать + психотропные средства: нейролептики (5-10 мл тизерцина или аминазина - слабее) - через несколько минут больной расслабляется и засыпает. Ему вводят дегидратирующие препараты (причина - отек мозга): лазикс 80-120 мг, гормоны. После купирования приступа вызывается психобригада из психбольницы. Сумеречные состояния купируются в течение нескольких дней.
Острые неврологические состояния (органическая патология). Особенности ее:
Системность патологии - страдает несколько центров - дыхательный, сосудистый и др.
Синдром нарушенной адаптации организма, например: нарушена адаптация при устранении острой патологии.
Потеря сознания, которая лишает больного активности, делает его беззащитным. Среди неотложных состояний встречаются: нарушение кровоснабжения головного мозга, отек и дислокация головного мозга (при опухолях мозга), cyбарахноидальное кровотечение, эпистатус и др. - их рассматривали в предыдущих лекциях.
ЛЕКЦИЯ № 24
ТЕМА: Неврозы
Каждый человек в жизни сталкивается с различными препятствиями, затруднениями, которые необходимо преодолевать. Эти затруднения носят различный характер, часть из них связано с психогенным влиянием слова, которое действует ч/з кору головного мозга на лимбическую систему, которая определяет эмоциональную реакцию на словесное сообщение и организует ответную реакцию, в которой задействована и внутренняя среда организма. Т.о. при воздействии на НС вовлекается лимбическая система и ВНС для ответной реакции. Роль слова в жизни человека огромна, значительна она и в патологии, как психический фактор.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ СОСТОЯНИЙ, обусловленных влиянием информации (слова):
Ситуационные реакции или реактивные состояния. Это острый психогенный стресс, связанный с получением информации, имеющей важное значение для данного индивида. Например, острый стресс при сообщении смерти родственников, внезапной болезни ребенка, крах надежд, падение престижа и т.д. Острый стресс может вызвать тяжелое нарушение внутренней среды организма. Известны случаи, когда люди седели за ночь от внезапной смерти близкого человека или получения радостного известия.
Нервно-соматические или психосоматические болезни. Это мультифакториальные состояния, одним из действующих факторов которых является психогенный. Он может играть роль решающего или пускового фактора, сочетаясь с наследственной предрасположенностью, приобретенными болезнями. К нервно-соматическим болезням относят ГБ, ЯБ, острый тиреотоксикоз, сахарный диабет, нейродерматит и др.
Группа неврозов. Это психогенные, конфликтогенные заболевания НС функционального характера. Из определения ясно, что у этих болезней отсутствует патоморфологический субстрат, но это не значит, что невроз нематериальное заболевание, процесс идет на молекулярном уровне (изменено состояние нейротрансмиттеров и др.).
Неврозоподобные состояния, которые связаны с перенесенными или текущими заболеваниями. Это хронический процесс, ослабляющий больных, вызывая у них тяжелую реакцию на болезнь и клинику, подобную неврозам.
ПРЕДПОСЫЛКИ НЕВРОЗОВ: В обычной жизни различные конфликтные ситуация неизбежны. В нормальных условиях они вызывают мобилизацию сил организма и поиск выхода из ситуации, часто решение находится. У определенного круга лиц жизненные препятствия могут вызвать затяжной конфликт и привести к формированию невроза. Во-первых, у больных неврозами есть скрытая (латентная недостаточность) гипоталямических структур, т.е. части той системы, которая отвечает за биологическую трактовку ситуации, подготавливает к ответной реакции. Это может быть наследственная незрелость гипоталямо-лимбического комплекса, или вследствие болезней в детском возрасте: энцефалиты, гипоксия в родах и т.д. Другой фактор: сама личность, сформированная под влиянием наследственных черт и приобретенных факторов. К наследственному компоненту относится темперамент и инстинкт самосохранения, который предписывает быть бдительным, но степень и характер этого реагирования индивидуален и согласуется с темпераментом.Оба этих фактора вырабатывают у индивида стиль реагирования в экстремальной ситуации (т.о. стиль поведения в экстремальной ситуации детерминирован у каждого человека). Третий фактор, действующий на личность - воспитание в семье и школе, вследствие чего врожденные черты темперамента могут усиливаться или ослабевать (происходит акцентуация отдельных черт личности).
Примеры ситуаций, приводящих к неврозу. Первичное неприятие ребенка в семье: т.к. ждали мальчика, а родилась девочка или вообще ребенок нежеланный, т.к. имеется врожденный дефект, или имеется разительная несхожесть ребенка с родителями. Все это обуславливает разочарование родителей и нелюбовь к ребенку. Есть несколько форм содержания ребенка:
1. Тип золушки: строгое воспитание, подавление инициативы, эмоций, деспотичное отношение, жестокость, грубость, насилие к ребенку и к остальным членам семьи. Ребенок растет робким, забитым, пассивным в жизни, довольствующийся малым.
2. Воспитание по типу гипоопеки или безнадзорность. У ребенка не воспитывается чувство дома, ответственности, ему не прививают обязанности в семье, нормы поведения. Не развивается процесс активного торможения и эмоции: незрелость эмоционально-волевой сферы приводит к взрывным, динамичным формам проявления эмоций, недержанию чувств. Формируется неуправляемая, непредсказуемая, импульсивная личность с расторможенным поведением, склонностью к аффектам.