Материал: Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике. Пособие для врачей

700 мл – у 5,4%, свыше 800 мл – у 9% больных. У умерших женщин средняя кровопотеря составила 2112 мл.

Основными причинами смерти женщин при ЭБ являются кровопотеря (68,9%) и сепсис (4,9%), среди прочих причин – осложнения медицинских манипуляций, наркоза.

Классификация эктопической беременности. В соответствии с Междуна-

родной Классификацией Болезней X пересмотра (МКБ-X) выделяют:

1.Абдоминальная (брюшная) беременность (О 00.0)

2.Трубная беременность (О 00.1)

-беременность в маточной трубе (прогрессирующая)

-разрыв маточной трубы вследствие беременности

-трубный аборт

3.Яичниковая беременность (О 00.2)

4.Другие формы эктопической беременности (О 00.8)

-шеечная (в шейке матки)

-комбинированная

-в роге матки

-внутрисвязочная (интралигаментарная)

-в брыжейке матки (в толще широкой связки матки)

-неуточненная (О 00.9)

Рис. 3. Топографические соотношения. Слева – при интерстициальной трубной беременности, справа – при беременности в истмическом отделе (по Д. О. Отту).

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто и редко встречающиеся формы; к частым относят ампулярную и истмическую локализацию трубной беременности, на долю которых приходится 93–98,5 % случаев (ампулярная локализация трубной беременности встречается несколько чаще, чем истмическая), к редким формам - интерстициальную (0,4–2,1%), яичниковую (0,4–1,3%), брюшную (0,1–1,4%) (Рис. 3). Еще реже встречается беременность, развивающаяся в рудиментарном роге матки (0,1–0,9%), в добавочной маточной трубе (0,07%). Возможны казуистические случаи многоплодной

10

беременности с разнообразной локализацией. За последние годы увеличилась частота гетеротопической ЭБ (сочетание внутриматочной и внематочной локализаций).

Диагностика эктопической беременности. Принципиально выделяют два варианта клинического течения ЭБ: прерванная (нарушенная) и прогрессирующая. Нарушенная трубная ЭБ протекает либо по типу трубного аборта, либо как разрыв маточной трубы и всегда сопровождается внутренним и, часто – наружным кровотечением; в редких случаях образуется перитубарная гематома и кровотечение приостанавливается. Прогрессирующая ЭБ до последнего времени являлась случайной находкой.

Заподозрить заболевание позволяет выявление в анамнезе пациенток cледующих факторов риска развития ЭБ:

1.Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ),

2.ЭБ в анамнезе,

3.Предшествующие операции на маточных трубах (включая стерилиза-

цию),

4.Эндометриоз,

5.Бесплодие,

6.Репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение, внутритрубный перенос гамет, перенос эмбриона, индукция суперовуляции),

7.Использование внутриматочных контрацептивов,

8.Нарушение менструальной функции.

Многочисленные проведенные исследования обнаружили, что при нарушенной эктопической беременности большинства женщин имеются клинические симптомы заболевания: боли различной интенсивности, локализующиеся в нижних отделах живота, иррадиирующие в прямую кишку, лопатку (90–100%), скудные кровянистые выделения из половых путей (50–80%), задержка месячных (60–90%); при гинекологическом обследовании – увеличение матки (у 40– 50%), выявление опухолевидного образования придатков матки (50–60%), пастозность заднего свода влагалища (40%), болезненность при смещении шейки матки (25–35%). Таким образом, полученные результаты подтверждают необходимость детального изучения анамнеза и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность.

При нарушенной шеечной ЭБ клиническая картина характеризуется массивным наружным кровотечением с быстрым нарастанием шокового состояния, изменениями шейки матки (цианоз, деформация) (см. раздел «Шеечная беременность»).

Диагностические трудности возникают при прогрессирующей внематочной беременности, однако, наличие сомнительных признаков беременности, отсутствие кровянистых выделений, УЗИ-признаков внутриматочной локализации плодного яйца при положительном хорионическом гонадотропине, позволяют заподозрить ЭБ до ее нарушения.

Учитывая широкую вариабельность клинических проявлений ЭБ рекомен-

довано исключение беременности (любой локализации) у всех женщин с сохраненной репродуктивной функцией, поступающих в стационар с болью в животе или кровянистыми выделениями из половых путей.

11

В настоящее время наибольшее значение имеют 3 дополнительных диагностических методики: определение хорионического гонадотропина (ХГ), ультразвуковое исследование органов малого таза и лапароскопия. Выбор и выполнение алгоритмов диагностики определяется реальными возможностями практического здравоохранения и конкретного медицинского учреждения. Качественное определение ХГ в моче возможно практически в любом учреждении, тогда как количественный анализ b-ХГ в сыворотке крови выполняется только в отдельных из них.

При выраженной клинической картине, наличии гемодинамических наруше-

ний, гиповолемии пациентка немедленно госпитализируется для неотложного хирургического вмешательства лапаротомным доступом в кратчайшие сроки. Если клиническая картина стертая, нет признаков гиповолемии и внутреннего кровотечения – производится УЗИ органов малого таза и/или лапароскопия (Схема 1).

Схема 1. Минимальный алгоритм диагностики эктопической беременности

В 80% трубная ЭБ прерывается на сроке гестации 6–7 недель. УЗИ трансабдоминальным датчиком позволяет четко визуализировать плодное яйцо со срока 6 недель, тогда как трансвагинальное УЗИ – с 5 недель. Использование трансвагинальных датчиков позволяет повысить диагностическую чувствительность и специфичность метода.

12

Бесспорным УЗИ-признаком ЭБ является обнаружение эктопического плодного яйца с признаками жизнедеятельности. В этих случаях диагноз не требует уточнения и больной выполняется операция. В то же время единственным признаком, позволяющим с достаточной степенью достоверности исклю-

чить ЭБ, является четкая визуализация внутриматочного плодного яйца с

признаками жизнедеятельности при помощи УЗИ.

Обнаружение патологических изменений в области придатков матки в сочетании с признаками наличия жидкости в позадиматочном углублении является показанием для кульдоцентеза (пункции брюшной полости через задний влагалищный свод) (Рис. 4). При получении крови необходимо выполнение диагностической и лечебной лапароскопии; если пунктат серозного или серозногеморрагического характера - назначается противовоспалительная терапия с УЗ контролем каждые последующие 2 суток.

Рис. 4. Кульдоцентез по И.Л. Брауде

При наличии возможности количественного определения b-ХГ в сыворотке крови и доступности УЗИ и лапароскопии диагностический поиск необходимо вести в соответствии с оптимальным диагностическим стандартом (Схема. 2).

Сочетание количественного определения ХГ и УЗИ является "золотым" стандартом предоперационной диагностики ЭБ.

Наиболее характерными диагностическими признаками ЭБ являются:

1.Отсутствие внутриматочного плодного яйца при диагностике с использованием УЗИ-трансвагинального датчика и уровне b-ХГ более 1500 мМЕ/мл.

2.Отсутствие внутриматочного плодного яйца при диагностике с использованием УЗИ-трансабдоминальная датчика и уровне b-ХГ более 6500 мМЕ/мл.

13