Материал: Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике. Пособие для врачей
Хирургическое лечение. При обильном кровотечении при вагинальном осмотре возможно произвести попытку удалить плодное яйцо или его части пальцем из полости матки. Если попытка удается, то кровотечение сразу прекращается, и этого достаточно, чтобы не спеша произвести инструментальное выскабливание полости матки. Эта операция выполняется проще, чем медицинский аборт ввиду того, что шейка матки достаточно открыта.
При выкидышах на малых сроках соскоб обязательно посылается на гистологическое исследование для верификации диагноза. Расширенное патоморфологическое изучение соскобов при выкидышах устанавливает причину самопроизвольного прерывания беременности, поэтому квалифицированное гистологическое изучение кюретажного материала является необходимым.
1.2. Перфорация матки
Перфорация матки – это ятрогенное заболевание, связанное со сквозным прободением стенки матки. Встречается перфорация матки у 1% больных с внутриматочным манипуляциями. У 2/3 больных перфорация производится при выполнении искусственного аборта, реже – при введении ВМС, диагностическом выскабливании матки, гистероскопии.
Этиология. Несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Гистопатические изменения стенки матки, вызванные воспалительными процессами органа, многократными абортами, диагностическими соскобами эндометрия. Рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомий создают условия для возможной перфорации матки.
Ретровезикальный рубец на матке в нижнем сегменте после кесарева сечения деформирует «нижний» сегмент матки и создает благоприятные условия для перфорации матки, например, при производстве артифициального аборта. При этом мочевой пузырь, как правило, подпаян к послеоперационному рубцу. Мы наблюдали случай перфорации матки в описанной ситуации с ранением мочевого пузыря.
Классификация. Перфорация матки может быть полной (сквозной) и неполной. Полная перфорация может быть неосложненной (без повреждения органов малого таза и брюшной полости) и осложненной (с повреждением органов малого таза (придатки матки, мочевой пузырь), и брюшной полости (кишечник, сальник) (рис. 1 и 2).
Органы брюшной полости не повреждены (рис. 1). При повреждении кишечника картина представлена на рис. 2.
Как правило, перфорация производится инструментом небольших размеров при выполнении медицинского аборта. Это расширители Гегара малых размеров, кюретки № 2 и № 4. Чем больше размер инструмента, тем менее вероятна перфорация матки. Чтобы избежать осложнений, необходимо большое внимание уделять технике оперативного вмешательства. Усилия не должны быть чрезмерными. Направление введения инструментов должно быть правильным с учетом топографии внутренних половых органов. Это предполагает внимательное исследование больной перед операцией.
5
Рис. 1. Перфорация матки кюреткой. |
Рис. 2. Матка перфорирована абртцангом, |
|
захвачена петля кишечника. |
Адекватное обезболивание обеспечивает более легкое выполнение операции и снижает травматизм последней.
Диагностика. При производстве артифициального аборта врач (при достаточном опыте) сразу заметит «проваливание» инструмента (расширителя Гегара, кюретки). При последующем зондировании матки в этом направлении зонд уходит без сопротивления в полость таза. При этом хирург знает размер длины матки по зонду перед началом операции.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить жидкость в заднем своде (кровь). При продолжающемся кровотечении со временем (первые часы) разовьется клиника острого живота. Необходимо подчеркнуть, что она, как правило, бывает слабо выраженной, так как кровотечение обычно небольшое. Хирург может предполагать, что повреждено при перфорации. Так, например, при перфорации в области дна матки, маточные сосуды по ребрам матки не могут быть повреждены.
Клиника при перфорации матки и небольшом внутрибрюшном кровотечении заключается в жалобах на умеренные боли внизу живота. При этом живот мягкий, симптом раздражения брюшины слабо положительный. Раздражение брюшины при мягком животе носит название симптома Кулен-Кампфа.
Разумеется, клиника может иметь различную выраженность в зависимости от прошедшего времени с момента перфорации матки.
Пункция через задний свод обычно не производится, так как диагноз ясен, а дополнительная травма для больной не нужна. В сомнительных случаях необходимо произвести лапароскопию.
Лечение. В некоторых случаях при перфорации матки небольшим инструментом (зонд, расширитель Гегара малого номера) клинический случай можно провести консервативно. Назначают покой, возвышенное положение в кровати, холод на живот, препараты, сокращающие матку. Если клиника острого живота и внутрибрюшного кровотечения не развивается, женщина выздоравливает.
6
Вподавляющем большинстве случаях при перфорациях показано оперативное лечение. Производится лапароскопия или лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости. Главными задачами оперативного лечения являются опорожнение матки через перфоративное отверстие и последующее его ушивание.
Объем операции зависит от характера произведенной травмы органов малого таза и брюшной полости. В нашей практике наблюдался случай перфорации матки в области сосудистого пучка с развитием клиники внутрибрюшного кровотечения и гематомы параметрия. Перфорация произведена крючком для извлечения ВМС. При выскабливании полости матки ВМС удалить не удалось. Женщине 46 лет, ВМС в полости матки 8 лет. При повторной попытке крючком извлечь ВМС произведена травма матки в области сосудистого пучка матки. При клинике внутрибрюшного кровотечения и гематомы в области параметрия произведена лапаротомия. Диагноз подтвердился. Произведена операция экстирпации матки без придатков.
Внастоящее время при затруднениях любой внутриматочный контрацептив можно без нанесения большой травмы женщине удалить, используя метод гистероскопии.
При повреждении кишечника, мочевого пузыря на операцию необходимо пригласить хирурга и уролога, несмотря на то, что опытные гинекологи технически готовы выполнить нужный объем оперативного вмешательства. При своевременном обнаружении и адекватном лечении перфорации матки прогноз лечения для женщины благоприятный.
1.3. Шеечная беременность
Одной из разновидностей внематочной беременности является шеечная беременность. Частота шеечной беременности составляет 1 случай на 30 000– 50 000 беременностей. Диагноз шеечной беременности ставится, как правило, с опозданием, что объясняется недостаточной внимательностью гинекологов и редкостью патологии.
При влагалищном осмотре определяется синюшная бочкообразная шейка матки. Матка с шейкой увеличены до соответствующего задержке месячных срока беременности. Бочкообразность шейки матки обусловлена тем, что плодное яйцо находится в шейке, а не в матке. Поэтому шеечную беременность можно называть внематочной.
Внашей практике за 40 лет работы встретилось около 10 случаев шеечной беременности. Для определения тактики лечения приводим описание 3-х клинических случаев.
Впервом случае диагноз шеечной беременности установлен после выскабливания полости матки и констатирования факта непрекращающегося кровотечения. При повторном осмотре установлен диагноз шеечной беременности. Произведена операция – экстирпация матки без придатков. Гемотрансфузия не проводилась – не было показаний.
Во втором случае в стационаре также после медицинского аборта установлена шеечная беременность. Отмечалось выраженное маточное кровотечение,
7
постгеморрагический шок. Произведена экстирпация матки без придатков. В связи с массивным кровотечением, шоком, развитием ДВС-синдрома произведено прямое переливание крови от обследованного донора (группа крови АВ(1У), Rh (-) отрицательный). Кроме гемотрансфузии переливали СЗП, использовали ингибиторы протеаз.
Третий случай. При производстве медицинского аборта диагностирована шеечная беременность. После аборта ввиду продолжающегося кровотечения врач заподозрила остатки плодного яйца в полости матки. Произвела reabrasio полости матки. Кровотечение усилилось. При кровопотере более 2-х литров больная взята в операционную с диагнозом шеечная беременность, массивная кровопотеря, постгеморрагический шок, ДВС-синдром. Произведена экстирпация матки без придатков, перевязка подвздошных артерий, дренирование брюшной полости. Перевязка сосудов технически была трудной, так как операционное поле заливалось не сворачивающейся кровью. Ручное прижатие брюшной аорты ассистентом дало хирургу возможность осуществить перевязку сосудов. Интенсивная терапия проводилась в полном объеме. Больная выздоровела.
Внастоящее время шеечная беременность достаточно легко может быть диагностирована на УЗИ. Приводим ультразвуковые признаки шеечной беременности:
- отсутствие плодного яйца в матке; - гиперэхогенность эндометрия (децидуа); - неоднородность миометрия; - матка в виде песочных часов;
- расширен канал шейки матки; - плодное яйцо в канале шейки матки;
- хориональная ткань в канале шейки матки; - не расширенный внутренний зев.
Влитературе описаны попытки прервать шеечную беременность и сохранить орган матку.
В80-е годы ХХ столетия В.В. Чуб (Луганский ГМУ) описал 2 случая прерывания шеечной беременности в 1 триместре гестации. Операция выполнялась двумя бригадами. Одна бригада произвела лапаротомию и перевязку внутренних подвздошных артерий. Другая бригада (один врач) произвел выскабливание полости матки (децидуа) и канала шейки матки (удалил плодное яйцо). Матка и плодовместилище шейки матки туго затампонированы. Женщины выписаны домой с сохраненной маткой.
Описаны случаи, когда после эмболизации или перевязки подвздошных сосудов, выскабливания полости матки и шейки матки производят гемостаз шаровидным электродом гистерорезектоскопа, путем коагуляции ложа плодовместилища в цервикальном канале.
Также были попытки лечения шеечной беременности в начале 1 триместра гестации метотрексатом, который вызывает гибель плодного яйца. Диагноз шеечной беременности в ранние сроки устанавливается при УЗИ. Эффективность такого лечения шеечной беременности оказалась невысокой.
8
Так какую же тактику должен избрать врач при шеечной беременности? Это зависит от условий, состояния женщины с шеечной беременностью, технической готовности хирурга. Самым надежным способом лечения является своевременно произведенная экстирпация матки. При задержке месячных на 2–3 недели можно сделать попытку прервать беременность выскабливанием полости матки и шейки, а затем произвести коагуляцию ложа вместилища плодного яйца шаровым электродом гистерорезектоскопа. Если гемостаз не наступит, то необходимо произвести лапаротомию экстирпацию матки, часто – эмболизацию или перевязку внутренних подвздошных сосудов.
Операция экстирпации матки при этой патологии имеет особенности. Они обусловлены крайне высокой кровоточивостью тканей в области нисходящих маточных сосудов. Ткани под зажимами прорезаются легко. Кажется, что хирург пользуется не зажимом, а ножницами. Поэтому всегда нужно быть готовым к эмболизации или перевязке внутренних подвздошных артерий или наложения Лого-тампона, тугого тампонирования влагалища.
ГЛАВА 2. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
2.1. Внематочная беременность
Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелой патологией, представляющей непосредственную угрозу не только репродуктивному здоровью, но и жизни женщины. В ургентной гинекологии внутренние кровотечения чаще всего обусловлены прерыванием эктопической трубной беременности (ЭБ). Частота ЭБ среди всех гинекологических больных, поступающих в стационар, варьирует от 1 до 6%. ЭБ является основной причиной смерти беременных женщин в первом триместре беременности. Летальность при внематочной беременности в России в начале XXI века составляла 0,11%. В структуре причин материнской смертности на долю ЭБ приходится 7,4%. Наибольшее число неблагоприятных исходов при ЭБ приходится на возраст женщин 30 лет и старше (летальность выше в 3 раза, чем в возрасте 15–24 года).
Исход внематочной беременности в значительной степени зависит от сроков госпитализации. Проведенный анализ показывает, что у практических врачей зачастую отсутствует должная настороженность по поводу ЭБ. С момента первого обращения за медицинской помощью госпитализируется в первые сутки 62% больных, в течение первой недели – 11,6% и 26,4% – в более поздние сроки.
Трудности диагностики ЭБ сказываются не только на сроках госпитализации, но и сроках операции. Среди женщин, оперированных по поводу внематочной беременности, операция была выполнена у 45% в день поступления, у 24% – на следующие сутки, у остальных (31%) – в сроки от 2 до 23 дней. Этим во многом объясняется величина кровопотери: до 300 мл – у 68,4%, от 301 до
9