Материал: Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике. Пособие для врачей

УДК 618 ББК 57.1 Н30

Н30 Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике. Пособие для врачей. / Н.Н. Рухляда, К.Ю. Крылов, Е.И. Новиков, Т.И. Прохорович, М.В. Коновалова, И.Н. Воробцова. Под ред. профессора Н.Н. Рухляды. – СПб.: СПбГПМУ, 2018. – 28 с.

ISBN 978-5-907065-28-4

Данное пособие для врачей составлено коллективом кафедры акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста. В нем представлены классификация, диагностика, лечение основных акушерских и гинекологических кровотечений с описанием алгоритма медицинской помощи.

Для клинических ординаторов, врачей.

Рецензенты:

Беженарь Виталий Федорович, доктор медицинских наук, профессор. Заведующий кафедрой акушерства-гинекологии и репродуктологии ФГБОУ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова

Зайнулина Марина Сабировна, доктор медицинских наук, главный врач СПбГБУЗ «родильный дом» №6, им. Проф. В.Ф. Снегирева

УДК 618 ББК 57.1

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2

ГЛАВА 1. НАРУЖНЫЕ

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1.1. Самопроизвольный аборт

Самопроизвольный аборт – это прерывание беременности до 22недельного срока гестации, когда плод еще не жизнеспособен. Масса плода в 22-недельном сроке беременности составляет не более 500 г.

Частота самопроизвольных абортов составляет 10–20% от числа диагностированных беременностей, ¾ самопроизвольных абортов происходит в 1 триместре беременности. Клинически беременность устанавливают в 5 недель гестации. Необходимо использовать специальные методы исследования (УЗИ, определение ХГ). В ряде случаев прерывание беременности может произойти под флагом обильных месячных со сгустками. При этом клинически диагноз беременности не устанавливается. К выскабливанию полости матки и гистологическому исследованию соскоба при такой «обильной менструации» не прибегают.

Факторы риска самопроизвольного аборта. Возраст беременной является одним из основных факторов риска развития самопроизвольного аборта. В возрасте 20–30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет – 20%, в 40 лет – 40% и в 45 лет – 80%. У нерожавших женщин риск самопроизвольного аборта меньше, чем у рожавших. Риск самопроизвольных выкидышей возрастает с увеличением их числа. Имеется тенденция, что каждое повторное прерывание беременности происходит раньше, чем предыдущее. Самопроизвольные аборты чаще наблюдаются у курящих, а также у женщин с гипертермией выше 37,7о. Амниоцентез, хорионцентез, кордоцентез увеличивают риск аборта до 3–10%. Употребление кофеина, воздействие тератогенов, дефицит фолиевой кислоты также увеличивают частоту самопроизвольных абортов.

Классификация. По клиническим проявлениям выкидыши различают: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт. Еще различают неразвивающуюся беременность, которая, как правило, сама прервется, если не будет индуцировано прерывание беременности.

Зарубежные акушеры начавшийся аборт и аборт в ходу называют «неизбежный аборт» – продолжение беременности невозможно.

Этиология. Причина выкидышей многоликая, это:

-хромосомная патология

-воспалительные процессы внутренних половых органов;

-эндокринные нарушения;

-иммунологические факторы;

-анатомические;

-опухоли матки и яичников;

-истмикоцервикальная недостаточность;

-экстрагенитальная патология;

-чрезмерное физическое и нервное напряжение;

3

-вредные привычки;

-негативное влияние окружающей среды.

В 50% случаев причина спонтанного прерывания беременности остается неизвестной. Нередко один фактор вызывает развитие следующего и т.д., что в итоге приводит к прерыванию беременности.

Различные патологические факторы могут вызывать гибель плодного яйца, которое изгоняется со временем маткой как чужеродный антиген. В ряде случаев сокращения матки приводят к открытию шейки матки, изгнанию плодного яйца или плода, которые не погибли.

Клиника. Клиническая картина характеризуется схваткообразными ритмичными болями внизу живота, кровотечением различной выраженности. При этом имеется задержка месячных, часто соответствующая сроку гестации. При замершей беременности величина матки может отставать от срока гестации. При вагинальном осмотре определяются укорочение, сглаживание и открытие шейки матки. В зависимости от степени открытия шейки матки может пальпироваться плодное яйцо.

Диагностика выкидыша, как правило, не представляет трудностей. При вагинальном осмотре определяется беременность соответствующего срока, изменения «родовых» путей и пальпируются элементы плодного яйца в той мере, в какой позволяет открытие шейки матки.

При начавшемся аборте шейка матки укорачивается, открывается. Плодное яйцо частично отслаивается от стенок матки, появляется кровотечение.

При аборте в ходу шейка проходима для пальца, пальпируется плодное яйцо, имеется обильное кровотечение.

При неполном аборте плод изгоняется из полости матки, часть хориона и децидуальной ткани остается в полости матки. Кровянистые выделения умеренные. Схваткообразные боли значительно уменьшаются.

При полном аборте плодное яйцо изгоняется из полости матки полностью. Матка сокращается, наружный зев закрывается. Кровянистые выделения - скудные.

Лабораторная диагностика. В анализе крови снижен гемоглобин, гематокрит, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, несколько ускоренная СОЭ.

Лечение. Терапия заключается в удалении плодного яйца из матки, остановки кровотечения. Необходимо стремиться к использованию кюреток больших размеров (№№ 3 и 4). При поздних неполных абортах используют кюретки № 11. При достаточном открытии шейки матки расширители Гегара не используются. При соответствующих условиях необходимо умело использовать абортцанги соответствующих размеров в зависимости от степени открытия шейки матки.

При полном аборте выскабливание полости матки не проводят. Если остатки плодного яйца все же остались, то соскоб эндометрия будет произведен с опозданием, что чревато воспалением матки.

После операции назначают препараты, сокращающие матку, антибиотики, препараты, повышающие свертываемость крови (этамзилат. транексам и др.).

4