ТЕМА 2
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Основные учебные вопросы
Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких.
Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с пневмонией.
Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с бронхиальной астмой.
Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза
при хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти 10-го пересмотра.
Хроническая обструктивная болезнь легких –– это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой бронхиальной обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.
Факторы риска.
Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:
курение (как активное, так и пассивное);
воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т. д.);
атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха;
наследственная предрасположенность (дефицит α1-антитрипсина).
Факторы, провоцирующие обострение заболевания:
бронхолегочная инфекция;
повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;
неадекватная физическая нагрузка.
Классификация ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD — Globаl Strategyfor Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилятационными.
Стадия 0. Повышен риск развития ХОБЛ.
Хронический кашель и продукция мокроты. Воздействие факторов риска. Функция легких не изменена. Эта стадия рассматривается в качестве предболезни и далеко не всегда реализуется в ХОБЛ.
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ.
Пациент может не иметь представлений о том, что функция легких у него нарушена.
Обструктивные нарушения — ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ1 > 80 % от должных величин. Обычно, но не всегда наблюдается хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Увеличение обструктивных нарушений (50 % < ОФВ1 < 80 % от должных величин, ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов.
Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ.
Дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, 30 % < ОФВ1 < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.
Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ.
Качество жизни заметно страдает, обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Крайне тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ1 < 30 % от должных величин или ОФВ1 < 50 % при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС02 более 6 кПа (45 мм рт. ст.). Возможно развитие легочного сердца.
Фазы течения ХОБЛ.
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.
Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3–4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений функции внешнего дыхания. Обострение — ухудшение состояния пациента, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния пациента с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Медицинская реабилитация пациентов с ХОБЛ –– это комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности, личного и социального статуса пациента. Лечение и реабилитация таких пациентов в абсолютном большинстве проводится амбулаторно, госпитализация показана только при обострении, инфекции, ухудшении, НК для проведения бронхиального лаваша.
Основные задачи реабилитации пациентов с ХОБЛ:
Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.
Стабилизация и пролонгирование ремиссии.
Предупреждение рецидивов болезни.
Ограничение бронхиальной обструкции.
Улучшение качества жизни пациентов и ее продолжительности.
Отказ пациента от курения.
Повышение толерантности к физической нагрузке.
Оптимизация режима нагрузок.
Улучшение психоэмоционального состояния.
Сохранение социального статуса.
Предупреждение инвалидности.
Наиболее полный возврат к труду.
1. Отказ от курения.
2. Расширение двигательной активности.
3. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.
4. Устранение вредных производственных факторов.
5. Снижение бытовой аллергизации.
6. Санация очагов внелегочной локализации:
придаточные пазухи носа, отиты;
желчные пути;
гинекология, урология.
7. Закаливание.
8. Рациональное сбалансированное питание.
Механизм развития патологических нарушений состоит в нарушении мукоциллиарного клиренса, который в сочетании с наследственным дефицитом α1-антитрипсина приводит к нарушению эвакуации мокроты из бронхиального дерева. Развивающееся воспаление вторично.
Диффузное неаллергическое воспаление бронхов приводит к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу.
Задачи кинезотерапии:
1. Ликвидация острых воспалительных явлений.
2. Улучшение эвакуации мокроты.
3. Улучшение вентиляции легких.
4. Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.
5. Укрепление дыхательных мышц.
6. Профилактика деформации грудной клетки, нормализация осанки.
7. Тренировка кардио-респираторной системы.
Назначаются дыхательные упражнения с акцентом на удлинении экспираторной фазы. Включаются также упражнения на укрепление мышц брюшного пресса и на улучшение движений диафрагмы.
Противопоказаниями являются: острая стадия заболевания (высокая температура, бронхоспастический синдром и др.). Применение кинезотерапии эффективно после нормализации температуры (до субфебрильной), после преодоления острой стадии и в периоде между приступами болезни (фаза ремиссии).
Методы кинезотерапии:
1. Позиционный дренаж.
Дренажные упражнения применяются вне основного комплекса кинезотерапии, т. к. они утомительны для пациента и сочетаются с дыхательной гимнастикой в виде толчкообразного выдоха и элементами вибрационного массажа. Необходима частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотом туловища. При бронхоэктатической болезни проводится ежедневно утром после сна.
Для дренажа отдельных сегментов легких рекомендуют следующие положения:
I. Верхняя доля.
1.1. Верхушечный сегмент. Исходное положение: сидя, прямое с упором. Тазобедренные и коленные суставы находятся во флексии, причем для этой цели кладут подушку под колени.
1.2. Латеральный сегмент. Исходное положение: пациент лежит на противоположной очагу стороне, под которую кладут подушку.
1.3. Задний сегмент. Исходное положение сидя. Грудная клетка наклонена вперед. Колени и тазобедренные суставы находятся в слабом сгибании, причем под колени кладут подушку.
II. Средняя доля.
2.1. Средняя доля справа и язычок слева. Исходное положение: лежа на спине. Койку приподнимают со стороны ног на высоту 30 см.
III. Нижняя доля.
3.1. Передний медиальный сегмент. Исходное положение лежа на спине с подушками под противоположным плечом и под коленями.
3.2. Верхушечный сегмент. Исходное положение лежа на животе с подушкой под животом.
3.3. Передний сегмент. Исходное положение лежа на спине с поднятыми ногами в опоре на подушке высотой в 40 см.
3.4. Латеральный сегмент. Исходное положение: лежа на стороне противоположной очагу поражения с подушками под ней. Ноги также приподняты на подушках высотой в 30 см.
3.5. Задний сегмент. Исходное положение лежа на животе. Ноги приподняты на подушке высотой 50 см.
Продолжительность дренажных положений от 10 до 30 мин для каждой процедуры с повторением 3–4 раза в день, обычно до еды.
Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят со средней нагрузкой и продолжительностью до 10 мин. Темп движения умеренный (80–100 шаг/мин), дыхание следует ритму шагов с удлиненным выдохом. Положительное воздействие оказывает классический и сегментарный массаж.
Голосовая гимнастика с акцентированием отдельных фаз дыхания, тренировка диафрагмального дыхания. При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом для уменьшения остаточного воздуха.
При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим ее дополнением ее дыхательными упражнениями (с формированием положительного давления на выдохе).
Ходьба: пешие прогулки, дозированная ходьба.
Активные виды спорта: ходьба на лыжах, плавание, велотренировки.
Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, дыхательная недостаточность (ДН) III стадии, НК IIБ–III стадии.
Задачами массажа является:
усилить локальную вентиляцию легких;
улучшить крово- и лимфообращение;
стимулировать отхождение и разжижение мокроты;
устранить спазм дыхательной мускулатуры;
укрепить дыхательную мускулатуру;
уменьшить кашель и болевые ощущения;
улучшить функцию внешнего дыхания;
улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.
Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.
IV. Психотерапия.
Задачи психотерапии:
1. Подавление психосоматических проявлений.
2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.
3. Освобождение пациента от вредных привычек.
4. Совместные с кинезотерапевтическими методики для нормализации дыхания (например: релаксационное дыхание).
Физиотерапевтические процедуры при ХОБЛ назначаются с целью преодоления воспалительных и дистрофических процессов в слизистой бронхов и перибронхиальной ткани, обеспечения оптимальной проходимости и самоочищения бронхов:
противовоспалительным действием обладают циркулярные озокеритовые обертывания грудной клетки;
аэрозольные ингаляции сочетаются с эндобронхиальной санацией;
эффективны ультразвуковые и электроаэрозоли отрицательного заряда;
тепло-влажные ингаляции способствуют удалению продуктов воспаления, увлажняют слизистую оболочку;
применяется ингаляционное введение десенсибилизирующих, противовоспалительных, отхаркивающих, муколитических, бронхолитических лекарственных средств, а также фитопрепаратов;
также используется внутриорганный электрофорез, основанный на концентрации лекарства, введенного ингаляционно в очаг воспаления при помощи поперечной гальванизации грудной клетки после вдыхания соответствующего аэрозоля;
при ДН у пациентов с эмфиземой легких с успехом апробирована чрескожная электростимуляция диафрагмы.
Поддерживающая медикаментозная терапия:
бронхолитики: ипротропия бромид;
гормональные средства: преднизолон с постепенным снижением дозы и переходом на будесонид;
муколитические средства: бромгексин, амброксол;
противомикробное лечение при наличии бактериальной инфекции препаратами групп пенициллина (амоксициллин) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, гентамицин), цефалоспоринамицефалексин), макролидами (эритромицин);
антитромботические и антигеморрагические препараты;
антигипертензивные средства и диуретики при наличии признаков легочной гипертензии;
иммуномодуляторы.
Ультразвуковые ингаляции через небулайзер бронходилятаторов и муколитических средств.
Реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе за последнее время обогащается и новыми организационными формами работы с пациентами в плане оптимизации их диспансерного наблюдения. Это «астма-клубы», «пульмо-клубы», а также организация семейной реабилитации и диспансеризации.
Диагноз «ХОБЛ» устанавливается при наличии кашля, одышки, повышенном выделении мокроты, нарушении функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Прирост ОФВ1 на 15 % от исходного значения после проведения ингаляционной пробы с бронхолитиками свидетельствует о наличии обратимого компонента бронхиальной обструкции.
Функциональный класс I — характерны умеренные обструктивные нарушения и появление гемодинамических сдвигов только при физической нагрузке. Ограничение жизнедеятельности незначительное (до 25 %) и является следствием снижения мобильности. Реабилитационный потенциал остается высоким, способность к переобучению практически не ограничена.
Функциональный класс II — типичны признаки ДН 1–2 степени и появление в покое легочной гипертензии на фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности определяют дыхательная и сосудистая недостаточности, которые проявляются снижением мобильности и способности к физическим нагрузкам и самообслуживанию. Реабилитационный потенциал для лиц физического труда среднеограниченный, при развитии стадии субкомпенсации — низкий.
Функциональный класс III — с нарастанием ДН появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышенного легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности существенное — в виде снижения мобильности и даже при незначительной физической нагрузке. Профессиональный труд недоступен. Способность к социальной интеграции невелика. Реабилитационный потенциал крайне низкий.
Функциональный класс IV — характерна выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2–3 степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.
Ориентировочные сроки ВН при ХОБЛ.
При направлении пациентов с ХОБЛ на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.
Сроки ВН при ХОБЛ зависят от течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое) с учетом объективных критериев обострения (выраженность симптомов, их характеристика, рентгенологические и лабораторные данные).
При легком обострении ХОБЛ сроки ВН составляют 6–8 дней (амбулаторно), а легком повторном обострении –– 10–12 дней. В случае заболевания средней степени тяжести лечение проводится в стационаре: при впервые наступившем обострении ХОБЛ ВН составляет 14–16 дней, а на фоне легочной недостаточности I, II степени –– 16–18 дней; при повторном обострении без легочной недостаточности –– 18–20 дней, а на фоне легочной недостаточности I, II степени –– 20–23 дня. При ХОБЛ ВН во всех случаях повышается на 5–7 дней.
К ограничению категорий жизнедеятельности при ХОБЛ приводят:
неблагоприятное течение (частота, длительность обострения);
состояние ССС;
нарушение функции дыхания;
наличие симптомов взаимного отягощения.
Дезадаптирующим синдромом ХОБЛ является частота и длительность обострения. Могут быть редкие обострения заболевания –– 1–2 раза в год; средней частоты –– 3–4; частые обострения –– более 4-х раз в год, а по длительности: недлительные –– до 3-х недель; средней длительности –– до 4-х; длительные –– 5 и более недель. Редкие недлительные обострения ХОБЛ и средней длительности не вызывают нарушения жизнедеятельности –– это практически здоровые лица, возможно трудоустройство по ВКК.
При длительном обострении средней частоты, наклонности к частым обострениям при интеллектуальном труде устанавливается трудоустройство через ВКК, а при тяжелом физическом труде в неблагоприятных метеоусловиях пациента нужно отстранить от работы, направить на МРЭК и определить III группу инвалидности.