2 Широко используемые на Западе ограничения по страховой сумме в договорах личного страхования дают свой эффект. За рубежом страховой полис до определенной суммы можно купить у агента, по Интернету или даже в специальном автомате, свыше ее - только в офисе страховщика, с условием подробных ответов на вопросы, касающиеся физического состояния застрахованного лица (часто - с обязательным медицинским осмотром врачом компании), наличия у страхователя и выгодоприобретателя страхового интереса, страхования в других компаниях, профессиональной деятельности застрахованных лиц и иных факторов степени риска. Мошенничество кажется выгодным только тогда, когда страховая сумма (в конкретной компании или по совокупности договоров с несколькими компаниями) велика, следовательно, для профилактики мошенничеств ее размер нужно контролировать. Наиболее оправданным сейчас для России является популярный простой метод: страховая сумма - не более чем пятикратная величина официального дохода застрахованного лица за год.
3 При наступлении страхового случая требуется тщательная проверка всех документов, предъявляемых при обращении за выплатой. Их внимательное изучение, а также при необходимости запросы в медучреждения, на место страхового случая и т.п. позволят выявить противоречия в предоставленных сведениях и разоблачить обман. Иногда для обнаружения несоответствия бывает достаточно подробно расспросить "пострадавшего" об обстоятельствах страхового случая или попросить описать их в заявлении на выплату. Кроме того, можно назначить независимую медицинскую экспертизу.
4 При страховании с включением риска "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" имеет смысл устанавливать франшизы, "отсекающие" выплаты по мелким страховым случаям (в рублях, днях нетрудоспособности или процентах от страховой суммы). Если выплаты ведутся по таблице выплат, целесообразно не включать в нее мелкие травмы, устанавливать по ним более низкие проценты и т.п.
5 Значительная часть мошенников была обнаружена совместными действиями сотрудников нескольких компаний и милиции, поэтому при подозрении на мошенничество страховщику следует обращаться с запросом к коллегам и компетентным органам: возможно, этим же гражданином уже были совершены аналогичные деяния. [16]
Меры противодействия мошенничеству в страховании туристов:
1 Страховщику следует работать по этому виду страхования только в контакте с надежным западным партнером - международной страховой или сервисной компанией, - располагающим обширной сетью региональных представительств, который возьмет на себя урегулирование убытков и решение иных проблемных вопросов (этого, кстати, требуют и посольства развитых стран (Австрия, Германия, Франция и т.п.), правда, не из соображения профилактики мошенничеств, а исходя из необходимости гарантировать предоставление туристу медпомощи в стране временного пребывания). Мелкому или региональному страховщику вообще не стоит выходить на данный рынок в одиночку - лучше использовать услуги хотя бы российского перестраховщика или состраховщика, поскольку у крупной московской компании гораздо больше возможностей выявлять "мошеннические" случаи. И наконец, всегда в обеспечении услуг застрахованным туристам обязательно должна участвовать ассистанс-служба (независимая фирма, структурное или дочернее подразделение партнерской компании или собственный аларм-центр страховщика).
2 Не следует практиковать полисы "компенсационного" типа, особенно на страны массового посещения россиян (Турция, Греция, Кипр, Израиль и др.). Страховые компании часто закрывают глаза на то, что полисы, задумывавшиеся как нормальные, с обеспечением услуг на местах через сервисную службу (западного партнера), на практике становятся "компенсационными". В любом случае определяя условия сервисного обслуживания туристов, следует опираться на экономически обоснованную "границу" размера общей суммы убытков, за которыми следует прекращение продажи "компенсационных" полисов и переход к обязательному привлечению ассистанс-служб.
3 В местах, наиболее часто посещаемых российскими туристами, страховщику имеет смысл заключать договоры напрямую с какими-либо местными медучреждениями (частными врачами) на обслуживание застрахованных. Это позволит и получить скидки на лечение, и обеспечить достоверность счетов.
4 Следует прямо указывать в полисе требование к туристу (руководителю тургруппы), что при наступлении страхового случая он должен в обязательном порядке обращаться по указанному телефону (в сервисную службу, которая организует лечение и/или транспортировку в медучреждение, с которым есть договор у страховщика).
5 Уменьшить неправомерные выплаты позволит установление в полисе франшиз, а также специальных лимитов ответственности - по стоматологии, по амбулаторному лечению, по стационарному лечению, по транспортировке.
6 При сотрудничестве с турфирмой, выступающей в качестве агента, следует уделять повышенное внимание контролю использования бланков строгой отчетности - необходим учет выданных, переоформленных и испорченных полисов. Целесообразно не разрешать турфирме списывать испорченные бланки самостоятельно, а обязать ее сдавать их в страховую компанию. Периодичность отчетности турфирмы за проданные полисы должна быть по возможности более частой и устанавливаться с учетом числа отправляемых туристов и сезонности.
7 Контроль медицинских документов, предоставлявшихся в подтверждение медицинских расходов, обязателен даже в случаях, когда урегулированием занимается зарубежный партнер страховщика.Меры предупреждения мошенничеству в медицинском страховании:
1 Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.
2 Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.
3 В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.
4 Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.
5 Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.
6 Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений.
Меры профилактики мошенничеству в ОСАГО: Самое актуальное на сегодняшний день - это контроль работы филиалов, агентов, брокеров, штатного персонала, т.е. всех тех, кто имеет доступ к бланкам страховых полисов ОСАГО. Они выступают соучастниками преступлений на стадии продажи полисов клиентам, которым нужна не страховая защита, а бумажка, защищающая от штрафующих инспекторов ГАИ. Проверка расчета агентами суммы взноса, указания даты заключения договора и т.п. должна входить в задачи персонала страховой компании. С целью профилактики злоупотреблений при выставлении счетов за ремонт целесообразно чаще направлять поврежденные автомобили ремонтироваться на станции техобслуживания, с которыми у страховщика есть договор.
3.2 Методы борьбы с мошенничеством в России
Масштабы проблемы требуют адекватных мер. Расходы страховщиков во всем мире на борьбу с мошенниками быстро растут, но продолжают считаться обоснованными и окупаются. Страховой рынок России растет и развивается, но объемы российского страхования пока еще намного ниже объемов страхования развитых стран. Однако по уровню мошенничества в сфере страхования Россия догнала Запад. В среднем на мошенников приходится около 15% всех страховых выплат. Аналогичный уровень в США, во Франции - 10%, в Германии - 5 - 8%, в Нидерландах - около 5%. Количество случаев страхового мошенничества в России ежегодно увеличивается на треть, причем это зарегистрированные данные, реальные же показатели гораздо выше.
Как таковые исследования данной проблемы в России пока не проводились, но специалисты сегодня легко могут выделить виды страхования, которые в большей степени подвержены мошенничеству - страхование автотранспорта и грузов, имущественно-огневое и медицинское страхование. По приблизительным подсчетам, в сфере автострахования сконцентрировано около 80% всех случаев мошенничества. Раскрываемость подобных преступлений балансирует на уровне 10-15%. Предположительно ежегодные выплаты мошенникам составляют около 15 млрд. руб. Согласно некоторым оценкам, в России в области КАСКО мошеннические выплаты составляют порядка 20% всех страховых выплат, в ОСАГО этот показатель достигает 30%.
Полностью устранить мошенничество из страхования, как и из любой иной экономической сферы, невозможно. Однако если принимать специальные меры его можно держать под контролем, минимизировать ущерб, предотвращать значительное число криминальных проявлений. Специалисты предлагают разные наборы мер, однако в основном они совпадают с зарубежными.
Например:
- Лучшее изучение потенциального страхователя - если есть сомнения в желающем получить полис, лучше запросить на него побольше данных.
- Анализ повторяемости страховых обращений - повторные обращения в короткий период времени со схожими признаками должны вызывать подозрения.
- Строгое разделение функций и расположения отделов - те, кто оценивает ущерб и урегулирует страховой случай не должны тесно общаться с теми, кто выплачивает деньги.
- Прием на работу опытных специалистов по выплатам - среди них часть сотрудников должна заниматься только мошенничеством.
- Внедрение кодов этики - повышается уровень честности и лояльности выплатных структур.
- Особо тщательный отбор новых сотрудников - с привлечением специалистов-детективов
- Большая публичность расследования и преследования мошенников. Согласно предложенной РСА концепции необходимо создание комплексной методики предупреждения и выявления страхового мошенничества. По данным страховщиков, 15-20% общего числа всех страховых выплат приходится на случаи страхового мошенничества. [9].
3.3 Особенности предотвращения мошенничества на зарубежном страховом рынке
Анализ страховой деятельности зарубежных и отечественных страховщиков показал, что убытки страховых компаний только из-за мошенничества достигают значительных размеров. Например, по данным торговой ассоциации европейских страховых компаний, ежегодно от мошенничества они теряют не менее 8 миллиардов экю (9,9 миллиарда долларов США), что составляет около 2 процентов суммы страховых взносов. Проблема с мошенничеством при страховании характерна для всех стран Европы. Наиболее подвержен этому сектор страхования средств транспорта, за ним следует страхование от пожара, кражи, страхование жизни, здоровья, транспортное и морское страхование. В ряде секторов страхования потери от мошенничества могут достигать 10-15 процентов суммы страховых возмещений. Только французскими страховыми компаниями ежегодно по обманным декларациям о пожарах, угонах автомобилей, ограблении квартир выплачивается около 12 миллиардов франков. В Канаде, например, ежегодные потери страховщиков от мошенничества составляют от 1,3 до 2,0 миллиардов долларов или от 10 до 15 центов на каждый выплаченный доллар страхового возмещения. Естественно, что большинство зарубежных страховых, перестраховочных и брокерских компаний имеют стройную организационную систему по принятию рисков на страхование и урегулирование убытков, включающую в себя следующие этапы работы с рисками: оценка риска; сопровождение риска; превентивные мероприятия; урегулирование убытков; анализ убыточности; принятие мер для снижения убыточности при последующем страховании. Кроме того, многие страховые компании создают агентства по борьбе с мошенничеством в области страхования, широкую сеть осведомителей и детективов, тесно сотрудничают с полицией. Поскольку эта проблема приобрела катастрофические размеры, многие страховщики пытаются противопоставить ей организованные и индивидуальные методы борьбы. При этом все страховщики осознают, что закрываться с этим вопросом на рынке нельзя, поскольку он касается всех без исключения страховых компаний.