МОРФОЛОГИЯ РЕЗЦОВОГО КАНАЛА
О.В. Калмин, О.О. Илюнина,
Л.А. Зюлькина, П.В. Иванов
Аннотация
резцовый канал челюсть анатомия
В настоящее время краниология продолжает детальное изучение топографии и особенностей вариантной анатомии строения челюстей, что имеет важное прикладное анатомо-клиническое значение. Детальное исследование размеров, расположения, индивидуальной изменчивости и вариантно-прикладной анатомии резцового канала, а также его взаимоотношение с другими анатомическим образованиями имеет основополагающее теоретическое и клиническое значение для дентальной имплантологии, ортодонтии, эндодонтии и обезболивании в стоматологии. Краниологические методы, рентгенография, конуснолучевая компьютерная томография (и другие исследования) проводятся в ходе изучения вариантной анатомии резцового канала. В данной статье освещаются вопросы о размерах, форме и топографии носо-небного канала; диаметре, количестве и расположении отверстий Stenson и резцового отверстия; ширине альвеолярной кости в области носо-небного канала, а также о гендерных различиях данных параметров и их корреляции с возрастом.
Ключевые слова: носо-небный (резцовый) канал, отверстие Stenson, резцовое отверстие, вариантно-прикладная анатомия.
Abstract
O. V. Kalmin, O. O. Ilyunina, L. A. Zyul'kina, P. V. Ivanov
INCISIVE CANAL MORPHOLOGY
Currently, craniology continues to thoroughly study the topography and features of variant anatomy of maxillary structure, which is of great anatomical and clinical importance. A detailed study of size, location, individual variability and variation- applied anatomy of incisive canal, as well as its relationship with other anatomical formations has fundamental theoretical and clinical significance for dental implantology, orthodontics, endodontics and anaesthesia in dentistry. Craniological methods, radiography, cone-beam computed tomography (and other studies) are carried out during research of incisive canal variant anatomy. Research data of size, shape and topography of nasopalatine canal; diameter, number, and location of foramen Stenson and incisive foramen; width of alveolar bone in the area of nasopalatine canal; as well as gender differences of these parameters and their correlation with age are discussed in this article.
Key words: nasopalatine (incisive) canal, foramen Stenson, incisive foramen, variant-applied anatomy.
Основная часть
Знание морфометрических параметров и топографических характеристик резцового канала становится все более значимым в настоящее время. Объем пластических и реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии продолжает увеличиваться [1-3]. Реабилитация с опорой на имплантаты при различных формах адентии челюсти остается наиболее актуальным методом реконструктивного лечения и реабилитации пациентов [4-6]. Сложная анатомия кранио-фациального комплекса диктует тщательное и точное планирование операции, особенно при прогрессирующей резорбции костной ткани альвеолярного гребня, в результате которой зона оперативного вмешательства может приближаться к анатомическим структурам, в том числе к носо-небному каналу [7-10]. Знание особенностей анатомического строения резцового канала важно при проведении аугментации во фронтальном отделе верхней челюсти для предупреждения повреждения находящегося в канале сосудисто-нервного пучка [11-13]. Изменчивость формы и морфометрических параметров носо-небного канала является важным аспектом при проведении ортодонтических методов лечения пациентов [14-17].
Резцовый канал располагается в толще небного отростка верхней челюсти и сообщает полость носа с полостью рта [18-21]. Сбоку от передней части носового гребня на верхней поверхности небного отростка в области дна полости носа располагаются парные отверстия Stenson, или носовые отверстия, которые ведут в носо-небный канал. В полость рта резцовый канал открывается одиночным резцовым отверстием, которое располагается кзади от центральных резцов верхней челюсти [22-25]. В носо-небном канале проходят ветвь клиновидно-небной артерии - носовая задняя перегородочная артерия, носо-небный нерв, который выходит из крылонебного узла и соединяется с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва в области передней части неба [26-28]. Также канал содержит фиброзную соединительную ткань и мелкие слюнные железы [29-31].
Резцовый канал открывается в области дна полости носа отверстиями Stenson, которые локализуются в носовой ямке. Средняя ширина носового отверстия находится в пределах 2,4-4,9 мм [32]. Arpita Rai Thakur, Krishna Bur- de, Kruthika Guttal и Venkatesh G. Naikmasur в ходе проведенного исследования выявили, что большинстве случаев у обследуемых мужчин и женщин имеются два отверстия Stenson (43 и 38 %). В 13 % случаев было выявлено три отверстия, в 4 % - одно и 2 % - четыре носовых отверстия. Диаметр колебался от 0,50 до 5,60 мм. Наибольший диаметр наблюдался в каналах с одним отверстием в носовой ямке. Половой диморфизм в данном исследовании выявлен не был [30].
Расстояние от переднего края носового отверстия до переднего края носовой ости зависит от пола - у мужчин значение данного параметра выше. Среднее расстояние от переднего края носового отверстия до переднего края носовой ости у женщин составило 13,11 мм, у мужчин - 14,04 мм. Однако значения данного параметра имеют значительные вариации. Самое короткое расстояние составило 6,32 мм, самое большое - 21,63 мм. Корреляции с возрастом выявлено не было [33].
Резцовое отверстие расположено на средней линии на 7-8 мм кзади от корней центральных резцов. Чаще всего отверстие имеет овальную форму [20, 23, 34]. В исследовании Arpita RaiThakur, Krishna Burde, Kruthika Guttal и Venkatesh G. Naikmasur также были найдены круглые и сердцевидные отверстия. Средний медиалатеральный диаметр резцового отверстия колеблется от 1,40 до 5,90 мм. Гендерных особенностей не обнаружено [30]. В свою очередь, Liangetal (2009) и Guncuetal (2013) выявили присутствие полового диморфизма и превалирование значений диаметра резцового отверстия у лиц мужского пола [35]. В работе Panjnoush M., Norouzi H., Kheirandish Y., Sham- shiri A. R., Mofidi N. средний медиадистальный и губно-небный диаметр резцового отверстия составил 4,57 мм. Ученые подтвердили наличие гендерных различий и больший размер диаметра резцового отверстия у мужчин [36]. Среднее значение ширины резцового отверстия по Etoz M., Sisman Y. составляет 5,06 мм [37].
Резцовое отверстие удалено от передненижней точки альвеолярного отростка верхней челюсти в среднем на 12,05 мм. Однако выявлены значительные вариации данного расстояния от 3,45 до 18 мм [38]. При изучении удаленности резцового отверстия от передненижней точки альвеолярного гребня гендерных различий не выявлено. Отмечается корреляция с увеличением возраста, расположение отверстия становится ближе к передненижней точки альвеолярного отростка [39].
Расстояние между щечной стенкой носо-небного канала и верхушкой корня центрального резца верхней челюсти составляет 2.56 мм [31]. Chatri- yanuyoke P., Lu C. I., Suzuk, Y., Kan J. Y. K., Goodacre C. J. изучали расстояние между резцовым каналом и центральными резцами верхней челюсти. В ходе исследования было проанализировано 120 компьютерных томограмм. Расстояние до носо-небного канала измерялось на трех уровнях: в области верхушки корня, цементо-эмалевой границы в области небной поверхности зуба и середины длины корня. Наименьшее значение исследуемой характеристики наблюдалось на уровне верхушки корня и середины расстояния между эмалево-цементной границей и верхушкой корня зуба. Среднее расстояние от канала до верхушки резца верхней челюсти составило 5,22 мм, до середины длины корня - 3,05 мм. Отдаленность канала от зуба значительно больше у мужчин, чем у женщин в области середины длины корня, при измерении данного параметра на уровне верхушки корня зуба гендерные различия отсутствуют [40].
Семенова А. А. также отмечает три вариации формы резцового отверстия: овальная, каплевидная и округлая. В подавляющем большинстве случаев резцовое отверстие имеет округлую форму. Среди округлой и каплевидной форм встречаются варианты с наличием 2, 3 и 4 входных отверстий, ведущих в резцовые каналы, а также практически облитерированные отверстия. Стоит отметить, что заросшее резцовое отверстие наиболее часто наблюдалось у брахикранов (в 5,4 % случаев), а наличие двух и трех отверстий - у мезокранов (в 15 и 7,5 % соответственно). При этом четыре отверстия наблюдались только в группе брахикранов в 5,4 % случаев [32].
В ходе исследования морфометрических параметров носо-небного канала Bornstein et al. ввели классификацию, основанную на соотношении количества отверстий Stenson и резцовых отверстий: "1-1" - наличие одного отверстия Stenson и одиночного резцового отверстий; "1-2" - одно резцовое отверстие и два отверстия Stenson; "1-3" - одиночное резцовое отверстие и три носовых отверстий; "1>3" - одно резцовое отверстие и наличие более трех отверстий Stenson [41]. В 2016 г. Gonul Y., Bucak A., Atalay Y., Cimbar M., Ozbek M. при изучении анатомии резцового канала выявили, что наиболее часто резцовый канал начинается одним резцовым отверстием и заканчивается двумя отверстиями Stenson в полости носа (57 %). Самым редким случаем явилось соотношение "1>3" (8 %). Также авторы сообщают о наличии облитерированного отверстия Stenson (менее 1 %) [31].
Длина носо-небного канала - это расстояние между уровнем носовой ямки и уровнем твердого неба вдоль длинной оси канала [42]. Длина составляет 4,60-15,70 мм, причем длина канала у лиц мужского пола превалирует [30]. Длина резцового канала, по Nasseh I., Aoun G., Sokhn S., варьирует от 7,20 до 17,40 мм. Ученые подтверждают наличие гендерных различий. Средняя длина носо-небного канала у лиц женского пола значительно короче средней длины канала у мужчин - 10,88 и 12,80 мм соответственно [43]. В работе Panjnoush M., Norouzi H., Kheirandish Y., Shamshiri A. R., Mofidi N. средняя длина канала составила 14,1 мм, однако данное исследование полового диморфизма не выявило [36]. По Etoz M., Sisman Y., длина носо-небного канала измеряется от центра отверстия Stenson до центра резцового отверстия. Ее среднее значение составляет 12,59 мм. Авторы отмечают наличие гендерных различий. Средняя длина канала у мужчин значительно больше, чем у женщин [37].
Mardinger et al. проводил исследование длины и ширины резцового канала при резорбции костного гребня, классифицируя ее на пять степеней в зависимости от степени атрофии. Класс А - сохранена большая часть альвеолярного гребня или альвеолярного отростка; класс В - умеренная атрофия резидуального альвеолярного гребня или альвеолярного отростка; класс С - прогрессирующая атрофия резидуального альвеолярного гребня; класс D - начальная атрофия тела челюсти; класс Е - выраженная атрофия тела челюсти [33]. Среднее значение длины резцового канала уменьшилось при увеличении степени резорбции альвеолярной кости. При классе А средняя длина канала составила 0,7 мм, при классе Е - 9 мм. Отмечается увеличение значений среднего диаметра носового и резцового отверстий при прогрессировании степени резорбции.
При отсутствии зубов во фронтальном отделе верхней челюсти длина резцового канала уменьшается (10,2 мм и 9,6 мм), а диаметр канала остается неизменным [35].
Измерение диаметра носо-небного канала проводится на трех уровнях: на уровне костного неба, дна полости носа и середины длины канала. Средний диаметр канала на уровне неба составляет 3,53 мм, на среднем уровне - 2,35 мм и на уровне дна носовой полости - 3,7 мм. Данные измерений диаметра резцового канала варьируют от 0,7 до 10,9 мм [44]. По данным Mraiwa et al., диаметр носо-небного канала колеблется в пределах от 1,5 до 9,2 мм [45]. По Liang et al., средний диаметр канала на уровне неба составляет 2,93 мм, на уровне дна полости носа - 2,76 мм [46]. Bornstein et al. установил, что диаметр канала у лиц мужского пола был больше, чем у представительниц женского пола [41]. Mraiwa et al., однако, не фокусировал внимание на влиянии пола пациента на диаметр резцового канала [45].
В саггитальной плоскости выявлено четыре вида формы резцового канала: цилиндрическая, воронкообразная, веретенообразная и форма песочных часов, причем наиболее часто носо-небный канал имеет цилиндрическую форму, наименее распространена веретенообразная форма (рис. 1) [30]. При цилиндрической форме губная и небная стенки канала параллельны. Воронкообразная форма представляет собой увеличение переднезаднего размера канала от носовой ямки до твердого неба. При веретенообразной форме наибольший переднезадний диаметр носо-небного канала локализуется в средней части длины канала, а при форме песочных часов - переднезадний размер на среднем уровне канала является самым узким. В исследовании Nas- seh I., Aoun G., Sokhn S. в равной степени превалировали цилиндрическая и воронкообразная формы резцового канала, веретенообразная форма отмечалась редко [43]. Проведя изучение 500 компьютерных томограмм Etoz M., Sisman Y. выявили, что наиболее часто встречающаяся форма носо-небного канала - форма песочных часов (38,78 %), реже всех - цилиндрическая форма канала. Полового диморфизма не выявлено [37].
цилиндрическая форма воронкообразная форма
форма песочных часов веретенообразная форма
Рис. 1 Форма резцового канала
Во фронтальной плоскости анатомические варианты канала дифференцированы на три группы: тип А - один канал; тип В - два параллельных каналов; тип С - вариации У-образного канала с одним оральным или небным отверстием (резцовым отверстием) и двумя или более носовыми отверстиями (отверстиями Stenson) (рис. 2) [47]. Panjnoush M., Norouzi H., Kheirandish Y., Shamshiri A. R., Mofidi N. характеризуют тип А как цилиндрический канал без каких-либо ответвлений, тип В - канал с ответвлением в верхней части и тип С - канал с ответвлением в средней части. Тип А встречается в подавляющем большинстве случаев. В настоящем исследовании пол пациента оказал значительное влияние на морфологию канала, так как канал типа А был более распространен у мужчин, а типы B и C были более распространены у женщин. Однако в исследовании Thakur et al. не было никакой существенной связи между полом пациента и морфологией канала [36]. В исследовании Khojastepour L., Haghnegahdar A., Keshtkar M. наиболее распространенным является тип С, наименее часто встречается тип В (46 и 10 % соответственно). Статистически значимых различий в распределении типов каналов по полу не выявлено. Носовое отверстие резцового канала в случаях типа B было значительно больше, чем типа A [48].
Рис. 2 Типы анатомических вариантов резцового канала
Song еt al. отмечает, что в небной трети резцовый канал всегда одиночный. Его разделение на 2-4 канала происходит перед дном полости носа. Точка разделения локализуется в верхней пятой длины носо-небного канала [35]. Разделение канала, как правило, происходит на уровне средней и верхней трети длины резцового канала, менее 1 % - в нижней трети носо-небного канала.