Результаты посевов отделяемого половых органов супружеских пар (группа А) представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Микрофлора поло-вых путей женщин с бактериальным ва-гинозом и их партне-ров (группа А), посев отделяемого на пи-тательные среды
Figure 2. Genital microbiota of women with bacterial vaginosis and their sexual partners (treatment group) identified by inoculation of the genital discharge
В посевах отделяемого влагалища у женщин чаще всего высевались: Escherichia rnli, Staphylococcus spp, Enterococcus faecalis и Streptococcus agalactiae (рисунок 2). При оценке чувствительности обнаруженных бактерий к клин - дамицину было выявлено, что Escherichia mli была резистентна к клиндамицину в 60% посевов, Enterococcus faecalis был устойчив к клиндамицину в 67% случаях, Staphylococcus spp. в 33%. Streptococcus agalactiae был чувствителен к клиндамицину в 100% случаях.
При посеве отделяемого половых органов у мужчин спектр и количество высеваемых организмов соответствовал таковому у женщин. Чаще всего были обнаружены микроорганизмы: Escherichia mli и Stahylococcus spp (рисунок 2). У 31% (9/29) обследуемых пар при бактериологическом исследовании высевались идентичные микроорганизмы.
Результаты бактериологического исследования (ПЦР-тест и посевы) показали, что микрофлора половых путей супружеских пар (группа А), в которых женщины страдают бактериальным вагинозом, идентична.
Оценка микрофлоры пациенток из группы сравнения В проводилась теми же методами: ПЦР-диагностика и посев отделяемого. Состав вагинального микробиоценоза женщин группы В существенно не отличался от пациенток группы А. При ПЦР-диагностике определялись: Gardnerella vaginalis у 97% (29/30), Atopobium vaginae у 90% (27/30), Prevotella spp. у 80% женщин (24/30), Leptotrichia amnionii у 70% (21/30), Mobiluncus mulieris у 53% (16/30) и Mobiluncus curtisi у 47% (14/30). Сочетание Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae было обнаружено у 73% обследованных (22/30).
По результатам посевов у женщин группы сравнения В чаще всего высевались Escherichia rnli у 17% (5/30), Staphylococcus spp. у 17% (5/30), Enterococcus faecalis у 13% (4/30) и Streptococcus agalactiae у 10% (3/30). При оценке чувствительности обнаруженных бактерий к клиндамицину в группе сравнения В было выявлено, что Escherichia mli была резистентна к клиндамицину в 64% случаев, Enterococcus faecalis был устойчив к клиндамицину в 63% случаях, Staphylococcus spp. в 30%. Streptococcus agalactiae был чувствителен к клиндамицину в 97% случаях. Таким образом, по составу микрофлоры и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам женщины, включенные в группу А и В, различий не имели.
Все пациентки, включенные в исследование (группа А и В) получали одинаковое лечение в соответствии с клиническими рекомендациями [20]: метронидазол в таблетках по 500 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней и клиндамицин - 2% вагинальный крем один полный аппликатор (5 г) однократно на ночь в течение 7 дней. На втором этапе применялся препарат молочной кислоты 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней.
Пациентки группы А проводили лечение совместно со своими половыми партнерами. Мужчинам назначался клиндамицин местно (клиндамицин крем 2% 5,0 г на кожу полового члена однократно 7 дней).
Пациентки группы В лечились отдельно, без полового партнера.
На третьем этапе исследования проводилось сравнение результатов проведенного лечения женщин группы А, которые санировались совместно с партнерами, и женщин группы В, которые лечились изолированно, без партнеров.
Оценка результатов проведенного лечения осуществлялась через 1 месяц после окончания терапии. Пациенткам проводился ПЦР-тест отделяемого влагалища и бактериологический посев с оценкой микрофлоры.
При контрольном обследовании через месяц после проведенного лечения у пациенток обеих групп, включенных в исследование, значимо снизилось количество предъявляемых жалоб. По результатам микроскопии отделяемого влагалища отсутствовали ключевые клетки, и в два раза возросло количество лактобактерий. У женщин в группе А было значимое снижение роста Gardnerella vaginalis (критерий Мак-Не - мара 23, р<0,001), Atopobium vaginae (критерий Мак-Немара 19, р<0,001), Prevotella spp. (критерий Мак-Немара 23, р<0,001), Leptotrichia amnionii (критерий Мак-Немара 15, р<0,001) и Mobiluncus spp. (критерий Мак-Немара 17, р<0,001) (рисунок 3).
Рисунок 3. Динамическая оцен-ка микрофлоры вла-галища до и после лечения в основной группе А (n = 29)
Figure 3. Assessment of vaginal microbiota before and after the treatment in the treatment group (n = 29)
У женщин в группе сравнения B было также значимое снижение роста Gardnerella vaginalis (критерий Мак-Немара 22, р<0,001), Atopobium vaginae (критерий Мак-Немара 22, р<0,001), Prevotella spp. (критерий Мак-Немара 17, р<0,001), Leptotrichia amnionii (критерий Мак-Немара 18, р<0,001) и Mobiluncus spp. (критерий Мак-Немара 12, р<0,001) (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамическая оцен-ка микрофлоры вла-галища до и после лечения в группе сравнения В (n = 30)
Figure 4. Assessment of vaginal microbiota before and after the treatment in the control group (n = 3
После лечения в обеих группах в посеве сохранялась персистенция кишечной палочки, энтерококков и стафилококков почти в том же процентном соотношении, что и до лечения (рисунок 5).
Рисунок 5. Сравнение эффек-тивности проведен-ного лечения в груп-пах А (n = 29) и В (n = 30) через месяц
Figure 5. Comparison of the treatment efficacy in the treatment (n = 29) and control (n = 30) groups after 1 month of treatme
Статистически значимых различий в количестве выявленных микроорганизмов при ПЦР-исследовании через месяц после лечения в обеих группах выявлено не было: Gardnerella vaginalis (х2 =0,338, число степеней свободы df = 1, p=0,562), Atopobium. vaginae (х2 =0,094, число степеней свободы df = 1, p=0,759), Prevotella spp. (х2 =0,885, число степеней свободы df = 1, p=0,347), Leptotrichia amnionii (х2 =0,660, число степеней свободы df = 1, p=0,417) и Mobiluncus spp. (х2 =1,092, число степеней свободы df = 1, p=0,297).
Наблюдение за данными пациентами продолжалась в течение полугода. При контрольном обследовании с помощью ПЦР-теста и посева отделяемого влагалища у женщин группы А наблюдалось значимое снижение роста Gardnerella vaginalis (x2 =4,218, число степеней ней свободы df = 1, p=0,018) и Mobiluncus (x2 свободы df = 1, p=0,041), Atopobium vaginae (x2 = 4,218, число степеней свободы df = 1, p=0,041), по сравнению с женщинами группы В (ису - Leptotrichia amnionii (x2 =5,645, число степе ней свободы df = 1, p=0,018) и Mobiluncus (ч2 =6,361, число степеней свободы df = 1, p=0,012) по сравнению с женщинами группы В (рисунок 6).
Рисунок 6. Сравнение эффективности проведенного лечения в группах А (n=29) и В (n=30) через 6 месяцев
Figure 6. Comparison of the treatment efficacy in the treatment (n = 29) and control (n = 30) groups after 6 months of treatme
Через 6 месяцев в группе А число рецидивов составило 24% (7/29), что было в почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения В, где бактериальный вагиноз был диагностирован у 43% пациенток (13/30) (х2 =2,425, число степеней свободы df = 1, р=0,12).
Кроме того, в обеих группах у женщин с рецидивом заболевания при посеве отделяемого влагалища продолжали персистировать микроорганизмы, которые обнаруживались до начала лечения и были резистентны к клиндамицину (Escherichia coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis) (рисунок 7).
Рисунок 7. Микрофлора влага-лища при контроль-ном обследовании у пациенток с заре-гистрированным ре-цидивом бактери-ального вагиноза в группах А (n=7) и В (n=13) через 6 ме-сяцев
Figure 7. Vaginal microbiota identified during the control examination in patients with recurrent bacterial vaginosis in the treatment (n = 7) and control groups (n = 13) after 6 months of treatme
бактериальный вагиноз половой микрофлора
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало роль сексуальной активности женщин в развитии БВ: половина пациенток, включенных в исследование, связывали появление симптомов заболевания со сменой партнера или дебютом половой жизни; более половины женщин (71%) имели более 1 полового партнера, и только 37% обследованных использовали барьерные методы контрацепции. Полученные нами результаты согласуются с данными систематического обзора, проведенного в 2008 г. [13].
Согласно множественным исследованиям БВ увеличивает риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией [21-25]. В нашей работе наличие специфических инфекций у женщин в момент проведения исследования было критерием исключения, но больше половины пациенток отмечали в анамнезе перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, микоплазменную или уреаплазменную инфекцию.
При обследовании половых партнеров женщин, страдающих бактериальным вагинозом, было обнаружено, что Gardnerella vaginalis у мужчин выделялась более чем в половине случаев (62%), что также согласуется с данными литературы и доказывает возможность перси - стирования гарднерелл в половых путях мужчин и быть причиной реинфицирования женщин [14,15]. Кроме того, в проведенном нами исследовании получена идентичность обнаруженных микроорганизмов у супружеских пар, а процент высеваемых бактерий был практически одинаковым.
В основной группе, где проводилась терапия обоих партнеров, количество рецидивов БВ регистрировалось в 2 раза меньше, чем в группе, где лечились только женщины. Это доказывает факт, что при бактериальном вагинозе необходимо назначать лечение обоим половым партнёрам.
Однако следует сказать, что рецидивы в основной группе все же сохранялись, что скорей всего связано с сопутствующей условно-патогенной микрофлорой, на которую не воздействуют традиционные антибактериальные препараты.
Заключение
Таким образом, мужская микрофлора ответственна за реинфекцию БВ-ассоциированных бактерий и может приводить к рецидивированию данного заболевания. Санация муж - чин-партнеров позволяет улучшить результаты лечения женщин за счет снижения количества рецидивов бактериального вагиноза.
Литература / References
1. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 national health and nutrition examination survey data. Obstet Gynecol. 2007; 109 (1):114-120. https://doi.org/ 10.1097/01.AOG.0000247627.84791.912.
2 Lamont RF, Morgan DJ, Wilden SD, Taylor-Robinson D. Prevalence of bacterial vaginosis in women attending one of three general practices for routine cervical cytology. Int J STD AIDS. 2000; 11 (8):495-498. https://doi.org/ 10.1258% 2F0956462001916371
L, Bradshaw CS, Walker J, Fairley C, Chen MY, Tabrizi SN, Donovan B, Kaldor JM, McNamee K, Urban E, Walker S, Currie M, Birden H, Bowden F, Garland S, Pirotta M, Gurrin Hocking JS. Prevalent and incident bacterial vaginosis are associated with sexual and contraceptive behaviours in young Australian women. PLoS One. 2013; 8 (3):e57688. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0057688
3. Kenyon C, Colebunders R, Crucitti T. The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (6):505-523. https://doi.org/ 10.1016/j. ajog.2013.05.006
4. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 64 (03):1-137.
5. Bautista CT, Wurapa E, Sateren WB, Morris S, Hollingsworth B, Sanchez JL. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil Med Res. 2016; 13:4. https://doi.org/10.1186% 2Fs40779-016-0074-5
6. Hardy L, Jespers V, Abdellati S, De Baetselier IA, Mwamba - rangwe L, Musengamana V, van de Wijgert J, Vaneechoutte
M, Crucitti T. A fruitful alliance: the synergy between Atopo - bium vaginae and Gardnerella vaginalis in bacterial vaginosis-associated biofilm. Sex Transm Infect. 2016; 92 (7):487 - 491. https://doi.org/ 10.1136/sextrans-2015-052475
7. Machado A, Cerca N. Influence of Biofilm Formation by Gardnerella vaginalis and Other Anaerobes on Bacterial Vaginosis. J Infect Dis. 2015; 212 (12):1856-1861. https:// doi.org/ 10.1093/infdis/jiv338
8. Zevin AS, Xie IY, Birse K, Arnold K, Romas L, Westma - cott G, Novak RM, McCorrister S, McKinnon LR, Cohen CR, Mackelprang R, Lingappa J, Lauffenburger DA, Klatt NR, Burgener AD. Microbiome Composition and Function Drives Wound-Healing Impairment in the Female Genital Tract. PLoS Pathog. 2016; 12 (9):e1005889 https://doi.org/ 10.1371/journal.ppat.1005889
9. Mitchell C, Manhart LE, Thomas KK, Agnew K, Marrazzo JM. Effect of sexual activity on vaginal colonization with hydrogen peroxide-producing lactobacilli and Gardnerella vaginalis. Sex Transm Dis. 2011; 38 (12):1137-1144. https:// doi.org/10.1097/OLQ.0b013e31822e6121
10. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, Hocking JS, Hopkins C, Kennedy LJ, Fehler G, Bradshaw CS. Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2009; 200 (11):1662-1670. https://doi.org/ 10.1086/648092
11. Bilardi J, Walker S, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, McNair R, Bellhouse C, Fairley C, Chen M, Bradshaw C. Women's views and experiences of the triggers for onset of bacterial vaginosis and exacerbating factors associated with recurrence. PLoS ONE. 2016; 11 (3): e0150272. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0150272
12. Fethers A, Fairley K, Hocking S, Gurrin LC, Bradshaw CS. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008; 47 (11):1426-1435. https://doi.org/ 10.1086/592974
13. Zozaya M, Ferris MJ, Siren JD, Lillis R, Myers L, Nsuami
MJ, Eren AM, Brown J, Taylor CM, Martin DH. Bacterial communities in penile skin, male urethra, and vaginas of heterosexual couples with and without bacterial vaginosis. Microbiome. 2016; 4:16. https://doi.org/10.1186/s40168-
016-0161-6
14. Gottschick C, Deng ZL, Vital M, Masur C, Abels C, Pieper DH, Wagner-Dцbler I. The urinary microbiota of men and women and its changes in women during bacterial vaginosis and antibiotic treatment. Microbiome. 2017; 5 (1):99. https:// doi.org/ 10.1186/s40168-017-0305-3
15. Francis SC, Holm Hansen C, Irani J, Andreasen A, Baisley K, Jespers V, Crucitti T, Changalucha J, Hayes RJ, Nnko S, Watson-Jones D, Buvй A. Results from a cross-sectional sexual and reproductive health study among school girls in Tanzania: high prevalence of bacterial vaginosis. Sex Transm Infect. 2019; 95 (3):219-227. https://doi.org/10.1136/ sextrans-2018-053680
16. Jespers V, Hardy L, Buyze J, Loos J, Buvй A, Crucitti T. Association of sexual debut in adolescents with microbiota and inflammatory markers. Obstet Gynecol. 2016; 128 (1):22-31. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001468
17. Workowski KA. Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clin Infect Dis. 2015; 61 Suppl 8:S759-S762. https://doi. org/10.1093/cid/civ771
18. Hilbert DW, Smith WL, Paulish-Miller TE, Chadwick SG, Toner G, Mordechai E, Adelson ME, Sobel JD, Gygax SE. Utilization of molecular methods to identify prognostic markers for recurrent bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016; 86 (2):231-242. https://doi.org/ 10.1016/j. diagmicrobio.2016.07.003
19. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Российское общество акушеров-гинекологов. 2-е изд. М., 2019. Ссылка активна на 07.05.2020 [Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu zabolevaniy, soprovozhdayushchikhsya patologicheskimi vydeleniyami iz polovykh putey zhenshchin. Rossiyskoe obshchestvo akusherov-ginekologov. 2nd ed. Moscow, 2019. (In Russ.).] Available at: http://www.medkirov.ru/docs/id/4F7915. Accessed: 7 Aprel 2020.
20. Shipitsyna E, Khusnutdinova T, Budilovskaya O, Krysano - va A, Shalepo K, Savicheva A, Unemo M. Bacterial vaginosis-associated vaginal microbiota is an age-independent risk factor for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium and Trichomonas vaginalis infections in low-risk women. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020; 39 (7):1221-1230. https://doi.org/10.1007/s10096-020-03831-w
21. Low N, Chersich MF, Schmidlin K, Egger M, Francis SC, van de Wijgert JH, Hayes RJ, Baeten JM, Brown J, Dela - ny-Moretlwe S, Kaul R, McGrath N, Morrison C, My - er L, Temmerman M, van der Straten A, Watson-Jones D, Zwahlen M, Hilber AM. Intravaginal practices, bacterial vaginosis, and HIV infection in women: individual participant data meta-analysis. PLoS Med. 2011; 8 (2):e1000416. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000416
22. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis. 2003; 36:663-668. https://doi.org/ 10.1086/367658
23. Balkus JE, Richardson BA, Rabe LK, Taha TE, Mgodi N, Kasaro MP, Ramjee G, Ramjee G, Hoffman IF, Abdool Karim SS. Bacterial vaginosis and the risk of trichomonas vaginalis acquisition among HIV-1-negative women. Sex Transm Dis. 2014; 4192):123-128.
24. Kenyon C, Buyze J, Klebanoff M, Brotman RM. The role of sexual networks in studies of how BV and STIs increase the risk of subsequent reinfection. Epidemiol Infect. 2018; 146 (15):2003-2009. https://doi.org/10.1017/ S0950268818002157
Сведения об авторах:
Баринов Сергей Владимирович профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12).