В одном из исследований оценивались показатели электромиографии (ЭМГ) мышц брюшной стенки в ответ на тестовый завтрак. У здоровых обследуемых постпрандиальная аккомодация мышц заключалась в расслаблении диафрагмы и компенсаторном сокращении верхней части прямой мышцы и наружной косой, ощущение переполнения возникало при объеме завтрака 913±308 мл. При функциональной диспепсии наблюдался парадоксальный ответ мышц и плохая переносимость меньших порций (604±310 мл, p = 0,030) [7].
В другой работе показано, что при функциональных болезнях кишечника в ответ на инсуффляцию газа происходит снижение тонуса брюшных мышц, в частности внутренней косой. Это объективно можно подтвердить по изменению окружности живота [24].
Картина, сходная с видимым вздутием живота, может наблюдаться при слабости мышц брюшной стенки, низком стоянии диафрагмы, чрезмерно выраженном поясничном лордозе, прибавке массы тела, психических расстройствах [22].
Ощущение вздутия живота может выступать как проявление висцеральной гиперчувствительности даже к небольшим объемам газа. Повышенная чувствительность может наблюдаться как при функциональных, так и органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта; она формируется в условиях воспаления, стресса на определенной генетической основе как результат перестройки синаптической передачи в нервной системе кишечника и ЦНС. Показано, что у пациентов с синдромом раздраженного кишечника чувствительность к растяжению прямой кишки тесно связана с ощущением боли и вздутия живота [20]. Пациенты с расстройствами пищевого поведения (anorexia nervosa, булимия) нередко фиксированы на ощущении вздутия живота.
Появление боли при раздувании толстой кишки небольшим количеством воздуха во время колоноскопии можно рассматривать как аналог экспериментов с баллонным расширением кишки.
Таким образом, ощущение вздутия живота и ощущение увеличения объема живота («bloating» и «distension») при функциональных заболеваниях, вероятно, имеют разную природу: вздутие возникает вследствие висцеральной гиперчувствительности, тогда как увеличение объема живота - вследствие нарушенной аккомодации брюшной стенки [26].
Ведение дневника, отражающего появление симптомов в зависимости от тех или иных условий, помогает уточнить, действительно ли повышено газообразование, или причина заключается скорее в висцеральной гиперчувствительности. В этом отношении полезны также пробные элиминационные диеты с поочередным исключением «подозрительных» продуктов. желудочный кишечный кровь метеоризм
Избыточное отхождение газов (иногда обозначают термином «избыточное газообразование»)
Избыточное отхождение газов приносит много неприятностей пациенту. Однако весьма трудно определить, что является нормой: показатели количества газов и частоты отхождения у здорового человека весьма вариабельны. Оказывается, как и в отношении представлений о нормальном характере стула, представления пациентов об избыточном отхождении газов различны. Первым шагом для оценки того, является ли частота отхождения газов избыточной, должно стать ведение индивидуального дневника.
Выделяющиеся из прямой кишки газы практически на 100% состоят из продуктов метаболизма бактерий (H2, СН4 и СО2); лишь очень небольшая часть представлена проглоченным воздухом и азотом, диффундировавшим из крови. Н2 и СН4 в больших количествах вырабатывается при мальабсорбции и у практически здоровых лиц - при употреблении некоторых фруктов и овощей, богатых непереваримыми углеводами, сахарами (фруктозой и др.), сладкими спиртами (сорбитолом и др.). При наличии дисахаридазной недостаточности большие количества дисахаридов поступают в толстую кишку и перерабатываются микробами с выделением H2. Поэтому при избыточном скоплении газов в толстой кишке следует исключать болезни с мальабсорбцией углеводов - целиакию, тропическую спру, панкреатическую недостаточность.
Примерно у 10% людей обитают бактерии, вырабатывающие именно CH4, а не Н2 (поэтому дыхательный водородный тест может оказаться неинформативным).
Повышенная выработка CO2 может происходить как при мальабсорбции, так и при злоупотреблении жирной пищей. Кислые продукты, выделяющиеся при переработке бактериями неабсорбируемых углеводов, вступают в реакцию с HCO3. Жирные кислоты, особенно в условиях нарушения поступления желчи, необходимой для их абсорбции, также взаимодействуют с гидрокарбонатом с выделением CO2.
К продуктам, чаще всего вызывающим избыточное газообразование, относятся бобовые, капуста (белокочанная, брюссельская, брокколи), молочные продукты, лук, сельдерей, морковь, брюссельская капуста, изюм, бананы, абрикосы, сливовый сок, яблоки, виноград, хлебные изделия из дрожжевого теста (например, черный хлеб, крендели, бублики), зародыши пшеницы, пиво.
В подобных продуктах содержится значительное количество ферментируемых фруктоолигосахаридов и спиртов (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols (FODMAPs)). Подтвердить связь избыточного отхождения газов с этими продуктами помогает пробная элиминационная диета. Показано, что у значительной доли пациентов с функциональной патологией кишечника вздутие и другие жалобы регрессируют при исключении продуктов FODMAPs [13].
Если верить результатам водородно/метанового дыхательных тестов с фруктозой и лактозой, среди больных СРК у 75,6% есть признаки мальабсорбции фруктозы, у 37,8% - лактозы, у 13,3% - признаки избыточного бактериального роста в тонкой кишке. На фоне соблюдения диеты удовлетворительный результат получен у 72,1% пациентов [8].
В бобовых содержатся также ингибиторы протеаз, необходимые для сохранения запасов крахмала и других питательных веществ в плоде для будущих всходов. Ингибиторы протеаз, по-видимому, могут подавлять и активность ферментов человека. Овес и картофель, богатые углеводами, также потенциальные триггеры метеоризма. Иногда и белковая пища (красное мясо) может провоцировать повышенное газообразование, по-видимому, вследствие большой функциональной нагрузки.
Недостаточно исследована роль состава кишечной микрофлоры в избыточном газообразовании. По-видимому, различная склонность практически здоровых людей к метеоризму объясняется различиями в составе микрофлоры. В одном из исследований показано, что у пациентов, страдающих повышенным газообразованием, на фоне употребления пищи, способствующей образованию газов, отмечаются колебания в составе кишечной микрофлоры, тогда как у здоровых лиц - нет. Нарастание содержания Bacteroides fragilis и Bilophila wadsworthia коррелировало с выраженностью газообразования [19].
Анализ перистальтической активности и микрофлоры у мышей, колонизированных микрофлорой человека, показал, что при кормлении пищей, богатой неферментируемыми полисахаридами, кишечный транзит ускорялся и сократительная активность толстой кишки усиливалась. Если же транзит искусственно стимулировался ПЭГ или неферментируемой целлюлозой, изменения микрофлоры были аналогичными, что указывает на то, что двигательная функция кишечника, несомненно, влияет на состав микрофлоры. Интересно, что в отличие от неферментируемых полисахаридов употребление ферментируемых фруктоолигосахаридов оказывало первичное влияние на состав микрофлоры и вторичное - на перистальтику. Таким образом, микробный состав кишечника и перистальтика зависят от количества и типа потребляемых полисахаридов (ферментируемых и неферментируемых) [16].
Хотя Н2 и СН4 потенциально взрывоопасны, при метеоризме работа вблизи открытого пламени не опасна. Все же есть сообщения о взрывах газа с фатальными последствиями при применении диатермии в тощей и ободочной кишке и при колоноскопии в условиях недостаточной подготовки кишечника.
Подходы к лечению
При выявлении признаков органического заболевания проводится этиотропная и патогенетическая терапия. Важно проводить лечение изжоги для уменьшения частоты глотания и аэрофагии. При функциональных расстройствах назначают средства для коррекции моторики и висцеральной чувствительности [5]. Лечение висцеральной гиперчувствительности помогает устранить ощущение вздутия живота [10].
Но при недостаточности такого лечения или при наличии эпизодического или функционального вздутия прибегают к симптоматической терапии.
Необходимо провести беседу о необходимости правильного приема пищи и предотвращения аэрофагии: не принимать пищу лежа, есть не торопясь, тщательно прожевывая, не разговаривать во время еды. Следует избегать использования жевательной резинки, сосания карамели, употребления газированных напитков и пива, питья через соломинку, уменьшить количество выкуриваемых сигарет.
Целесообразно вести дневник, отражающий питание и характер ощущений. Желательно несколько уменьшить объем принимаемой пищи. С помощью наблюдения установить, какие пищевые продукты провоцируют симптомы метеоризма и исключить или уменьшить их употребление. В дальнейшем возможно постепенное введение их в рацион, «балансируя» между продуктами с FODMAPs и непереваримой клетчаткой, т. к. они полезны для смягчения консистенции кала и сохранения перистальтики.
Необходим достаточный прием жидкости - до 2-2,5 л/сут (способствует смягчению кала и диффузии газов в кровоток).
Обычно не сопровождается метеоризмом употребление риса, цитрусовых, твердых сыров, мяса и яиц в умеренном количестве, орехового масла, негазированных напитков, йогурта с живыми культурами. Бобовые желательно употреблять молочной зрелости и после вымачивания в воде.
Следует избегать продуктов, содержащих чрезмерно большое количество мононенасыщенных и эссенциальных жиров. Употребление умеренного количества жиров полезно, т. к. тормозит опорожнение желудка и устраняет попадание воздуха в кишечник. Из-за разницы времени пребывания в желудке пищу, богатую сахарами, растительными волокнами, и фруктовые соки нежелательно употреблять в течение 2-3 ч после приема белковой пищи; желательно - перед основным блюдом.
Показаны регулярные физические нагрузки, прогулки для укрепления мышц живота, полезны занятия йогой.
Медикаментозные средства лечения метеоризма включают адсорбенты (диосмектит, активированный уголь), пеногасители (симетикон), непанкреатические ферменты, облегчающие переваривание ди- и олигосахаридов (альфа-галактозидаза, лактаза), неабсорбирующиеся антибиотики (рифаксимин) [11, 12, 17].
Быстро и эффективно устранить метеоризм помогает препарат Эспумизан® (симетикон). Симетикон представляет собой кремнийорганическое соединение, обладающее свойствами пеногасителя. Это вещество меняет поверхностное натяжение пузырьков газа, затрудняет их образование и способствует их разрушению. Высвобождающиеся из пузырьков газы могут диффундировать в кровоток или выводиться через прямую кишку. Вследствие физиологической и химической инертности симетикон не всасывается в кровь и выводится с калом в неизмененном виде.
Эспумизан® выпускается в форме капсул и эмульсии (последнюю также применяют при эндоскопии для осаждения пузырьков газа). Препарат удобен в применении: маленькие капсулы не надо запивать, а капли можно не считать, т. к. прилагается мерный колпачок.
Показания к назначению препарата Эспумизан® включают: лечение метеоризма любого происхождения, в т. ч. в послеоперационном периоде; подготовку к диагностическим манипуляциями на брюшной полости (способствует улучшению контрастирования кишечника, предупреждает возникновение дефектов изображения, позволяет более полно произвести орошение кишечника контрастом); борьбу с проявлениями аэрофагии, лечение диспепсии, синдрома Ремхельда; в качестве «пеногасителя» при острых отравлениях моющими средствами; в качестве добавки к суспензии контрастных средств для получения двойного контрастного изображения. Эспумизан® не содержит сахара, поэтому возможно его назначение больным с сахарным диабетом и нарушением пищеварения. Применяется Эспумизан® по 2 капсулы 3-5 раз в сутки или по 2 мл 3-5 раз (Эспумизан® L). Исходя из клинической практики, в отдельных случаях для купирования выраженных симптомов метеоризма эффективно применение препарата Эспумизан® по 3 капсулы 5 раз в сутки. Российские исследователи описывали высокую эффективность препарата Эспумизан® в купировании отрыжки, вздутия живота, избыточного отхождения газов [1, 2].
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показано, что симетикон в комбинации с лоперамидом эффективно устраняет острую диарею и дискомфортное ощущение вздутия живота [14].
Применение симетикона при подготовке к капсульной видеоэндоскопии существенно улучшает качество изображения [3]. Российская ассоциация специалистов по ультразвуковой диагностике рекомендует применять Эспумизан® для подготовки к ультразвуковому исследованию брюшной полости; при этом существенно повышается качество визуализации поджелудочной железы и желчного пузыря [27].