После обезболивания, проведенного с участием анестезиолога, пострадавших направляют в ОИТ (для выхода из наркоза) или в госпитальное отделение. Пострадавших, которым выполнены манипуляции или операции без участия анестезиолога, направляют или в госпитальное отделение, или сразу на эвакуацию.
Госпитальное отделение
Существенным обстоятельством является необходимость и возможность дальнейшей эвакуации пострадавших. Необходимость эвакуации определяется прежде всего возможностью оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи в данном лечебном учреждении. Если медицинскую помощь оказывают в полевом госпитале, то все пациенты в результате должны быть эвакуированы в стационар.
Мы считаем, что не существует абсолютно нетранспортабельных пациентов, однако следует учитывать риски и целесообразность транспортировки в каждом конкретном случае. Они обусловлены:
- сочетанием общего состояния пострадавшего с необходимостью выполнения экстренных и неотложных лечебных манипуляций или операций (в том числе тех, которые невозможно выполнить в условиях данного медицинского учреждения);
- условиями планируемой транспортировки (вид и оснащение санитарного транспорта, квалификация сопровождающего медицинского персонала, протяженность пути эвакуации, требуемое время);
- готовностью стационара принять пострадавшего и выполнить все необходимые действия по оказанию ему специализированной медицинской помощи и лечения.
Определяющими в работе госпитального отделения являются технические возможности эвакуации. Следует предусмотреть три варианта.
1. Эвакуация возможна практически без ограничений и осуществляется быстро.
Поскольку организационных ограничений для эвакуации пострадавших нет, определяющими становятся медицинские показания. Оптимальным для транспортировки следует считать такое состояние пострадавшего, когда жизненно важные функции (и прежде всего показатели гемодинамики) стабилизированы, но ранние послеоперационные осложнения (раневая инфекция, перитонит, некротические изменения, эмпиема) еще не успели развиться. Как правило, этот интервал оценивают в диапазоне от 1 до 3 суток с момента поступления.
Очередность эвакуации определяют в соответствии с «правилом 4 шагов».
В течение первых суток (а желательно - 2-3 часов) эвакуируют пострадавших, продолжающих нуждаться в выполнении экстренных манипуляций или операций, которые невозможно выполнить в данном подразделении. Это могут быть случаи повреждений магистральных сосудов, а также глаз, лица, осложненной травмы позвоночника, когда требуется не только участие специалистов узкого профиля, но и специфического медицинского оснащения. Промедление же может представлять угрозу жизни или привести к глубокой инвалидности. Эвакуацию проводят, не дожидаясь окончательной стабилизации общего состояния, используя специально оснащенный транспорт и реанимационно-анестезиологические бригады сопровождения.
Также в течение первых суток эвакуируют пострадавших, не имеющих угрозы тяжелых осложнений со стабильной гемодинамикой. Специального врачебного сопровождения не требуется, их может сопровождать фельдшер. Хотя такую эвакуацию проводят во вторую очередь, ее желательно быстро, чтобы освободить места в госпитальном отделении.
Пострадавшим после полостных операций (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа), а также после хирургических обработок обширных огнестрельных и минно-взрывных ран, ампутаций, ожогов большой площади угрожает развитие послеоперационных осложнений, прежде всего - инфекционного характера. Ранний посленаркозный период такие пациенты проводят в отделении интенсивной терапии, затем их переводят в госпитальное отделение. Эвакуацию осуществляют после окончательной стабилизации общего состояния, но не позднее, чем через 3 суток после операции.
Особую группу составляют пострадавшие с отрицательной динамикой вне зависимости от характера патологии. Ухудшение показателей гемодинамики может говорить о том, что какие-то патологические процессы, повреждения остались не распознанными. В случае развития инфекционных осложнений, пострадавшие представляют опасность для окружающих даже тогда, когда речь не идет об анаэробной инфекции. Решение об их транспортировке принимают индивидуально, однако несмотря на общее ухудшение состояния, эвакуацию следует осуществить незамедлительно, используя при необходимости специальный транспорт и сопровождение усиленных врачебных бригад (рис. 5).
Так как плечо эвакуации небольшое, для эвакуации тяжелых пациентов целесообразно использовать транспорт госпиталя в сопровождении собственной врачебно-сестринской бригады. Одна или две такие бригады должны быть предусмотрены при комплектовании госпиталя сверх его основного штатного состава. Эвакуация «от себя» имеет ряд преимуществ, среди которых - сведение к минимуму задержек, сохранение преемственности в проведении лечебных мероприятий, гарантированная квалификация сопровождающего медицинского персонала.
2. Эвакуация возможна, но длительна и затруднена.
Принимая решение об эвакуации, следует оценить риск учесть особенности длительной транспортировки пострадавших с нарушением жизненно важных функций. Так, например, во время транспортировки воздушным транспортом изменяются показатели сатурации, что иногда диктует необходимость перевода пострадавших на ИВЛ с коррекцией режима вентиляции. Если транспортировка продолжается несколько часов, возможно развитие осложнений, требующих проведения врачебных манипуляций непосредственно в процессе эвакуации (пункции или дренирования плевральной полости, интубации или трахеостомии, дефибрилляции, пункции или катетеризации мочевого пузыря и др.), для чего в санитарном транспорте следует иметь соответствующее оснащение.
Все те операции и манипуляции, которые можно выполнить в госпитале, должны быть сделаны, невзирая на загруженность. Следует избегать транспортировки пострадавших с продленной ИВЛ, нестабильной гемодинамикой, задерживая их до перевода на спонтанное дыхание и добиваясь стабилизации гемодинамических показателей (выведения из шока).
Сопровождать пациентов на длительные расстояния должна врачебно-сестринская бригада (минимум 2 человека). Использование персонала госпиталя при такой транспортировки нецелесообразно, эвакуацию в специализированный стационар проводят с участием приданных госпиталю транспорта и медицинских работников.
3. Эвакуация в ближайшее время невозможна.
Максимально расширяют объем оказываемой медицинской помощи. При оперативных вмешательствах учитывают невозможность выполнения в ближайшее время завершающих реконструктивных этапов. Пострадавших, не нуждающихся в круглосуточном врачебном контроле, переводят на амбулаторный режим. Для контроля за их состоянием, проведения перевязок и манипуляций развертывают дополнительное подразделение - процедурную-перевязочную, в которой работают врач и медсестра, ведя дневной прием этих пациентов.
Выводы
1. Медицинская сортировка должна проводиться непрерывно, начиная с места происшествия, а также в каждом подразделении госпиталя, с момента поступления пострадавших и заканчивая их эвакуацией.
2. В приемно-сортировочном отделении госпиталя медицинскую сортировку следует проводить на основе синдромного подхода, руководствуясь быстро и легко определяемыми признаками без использования дополнительных инструментальных исследований. Пострадавших при этом разделяют на 2 потока, направляя их в шоковое отделение блока РИТ и предоперационное отделение операционного блока, где и проводят уточненную диагностику с определением дальнейшей тактики.
3. В каждом подразделении при проведении медицинской сортировки целесообразно выделять несколько групп пострадавших, нуждающихся в однородных лечебных мероприятиях. Определяя при необходимости очередность внутри каждой сортировочной группы, отдают приоритет пострадавшим с лучшим прогнозом.
4. Транспортировка пострадавших возможна при любой тяжести состояния, показания к эвакуации определяются ее целесообразностью в конкретной медико-тактической обстановке с учетом общего состояния пациента, необходимости дальнейшего активного лечения, а также возможностей эвакуации.
5. При временной невозможности эвакуации часть пациентов переводят на амбулаторный режим, развертывая процедурную-перевязочную для работы в дневное время.
Список литературы
1. Б.В.Бобий, Л.Аполлонова. Медицина катастроф. Избранные лекции. - ГЭОТАР-Медиа, 2013 - 432 с.
2. Военно-полевая хирургия. Под ред Е.К.Гуманенко // ГЭОТАР-Медиа, 2013 - 764 с.
3. Военно-полевая хирургия - национальное руководство. Под ред. И.Ю.Быкова, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. // ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 816 с.
4. Кавалерский Г.М. с соавт - Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф - М., МИА, 2015376 с.
5. Левчук И.П., Третьяков н.В. Медицина катастроф // ГЭОТАР-Медиа, 2012 - 240 с.