Медицинская сортировка при массовом поступлении пострадавших
Гаркави А.В., Шабанов В.Э.
В статье приведена концепция проведения медицинской сортировки в условиях полевого госпиталя, работающего как этап медицинской эвакуации при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Традиционные подходы частично пересмотрены с учетом опыта работы полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «защита». Предложены усовершенствованная структура госпиталя и алгоритмы медицинской сортировки в каждом подразделении.
Ключевые слова: медицинская сортировка, полевой госпиталь, медицинская эвакуация. медицинская помощь полевой госпиталь
Оказание эффективной помощи пострадавшим при природных или антропогенных катастрофах - актуальная проблема, которая в xxI веке приобрела особую остроту и значимость. Количество и тяжесть чрезвычайных ситуаций (ЧС) мирного времени (транспортные катастрофы, техногенные аварии, терроризм, стихийные бедствия, межнациональные и социальные конфликты и др.) постоянно растет, и сегодня гражданским врачам приходится сталкиваться с необходимостью одномоментного оказания медицинской помощи большому числу пострадавших чаще, чем военным [1, 4, 5].
Современная медицина катастроф, базируясь на организационных принципах, сформировавшихся свыше 100 лет назад на полях военных действий, имеет свою выраженную специфику, так как ориентирована на оказание помощи гражданскому населению. Однако неизменно при массовых поражениях исключительно важное значение придается организации работы, без чего оказание помощи не может быть эффективным [2 - 4].
Наша концепция организации оказания помощи пострадавшим при возникновении чрезвычайной ситуации, основана на более чем 20-летнем опыте работы полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «защита». Она в равной степени может быть реализована как в специально развернутых полевых госпиталях, так и в стационарах, которым придется перестраивать свою работу с учетом массового поступления.
В условиях ЧС основная нагрузка по оказанию пострадавшим экстренной, а в ряде случаев - и неотложной медицинской помощи ложится на развёрнутый для работы в автономном режиме полевой госпиталь или находящееся поблизости лечебно-профилактическое учреждение (при необходимости перепрофилированное и дополнительно оснащенное). Считают, что госпиталь нельзя разворачивать непосредственно в зоне ЧС, так как это мешает его работе. Такое правило сформировалось еще в годы Великой Отечественной войны, когда, разумеется, медсанбаты не развертывали в гуще боя. Но сегодня в медицине катастроф это правило часто нарушается. яркими примерами тому могут служить выезды ПМГ ВЦМК «защита» для ликвидации последствий крупных землетрясений (о. Сахалин - 1995; Турция - 1999; Гаити - 2010), когда госпиталь развертывали непосредственно в очаге поражения, невзирая на возможные повторные подземные толчки (афтершоки). В 1995 и 2000 гг. в г. Грозный ПМГ также работал непосредственно в центре ЧС, которую можно охарактеризовать как «пролонгированную», длящуюся несколько месяцев. Во всяком случае, в каждом конкретном случае решение о дислокации полевого госпиталя должно быть принято с учетом баланса с одной стороны, его доступности (доставка пострадавших и их дальнейшая эвакуация), а с другой - безопасности.
Современные возможности поддержания жизненно важных функций у пострадавшего, а также эффективные средства эвакуации (в том числе - по воздуху) позволили переосмыслить два казалось бы незыблемых постулата военно-полевой хирургии.
1. Не существует абсолютно нетранспортабельных пострадавших. Оснащение медицинского транспорта и квалификация специализированных бригад сопровождения позволяют достаточно эффективно поддерживать жизненно важные функции на протяжении всего пути транспортировки, при необходимости - в состоянии лечебного наркоза с продленной ИВЛ. Безусловно, наиболее безопасной остается эвакуация пострадавшего после окончательной стабилизации его жизненно важных функций, однако на первый план выходит не возможность транспортировки, а ее целесообразность в каждом конкретном случае. При принятии решения об эвакуации стало возможным учитывать не только тяжесть общего состояния пациента и связанный с этим риск, но и необходимость проведения дальнейших экстренных лечебных действий в более квалифицированном медицинском учреждении, а также медико-тактическую обстановку в целом (поток пострадавших, загруженность персонала, наличие необходимых медикаментов, погодные условия, степень внешней опасности и др.).
2. Не существует абсолютно некурабельных пострадавших. Военно-полевая хирургия предусматривает выделение отдельной сортировочной группы «агонирующих», которым не оказывали никакой помощи (кроме, возможно, введения обезболивающих средств) ввиду ее бесперспективности. Мы считаем, что нельзя отказываться от попыток сохранить пострадавшему жизнь даже в самых тяжелых случаях. Да, действительно, попытки вернуть к жизни крайне тяжелого пациента со скорее всего неблагоприятным прогнозом не должны быть в ущерб другим пострадавшим, кому более реально сохранить жизнь и здоровье. Но это вопрос уже не курабельности, а очередности оказания помощи, что определяется в ходе проведения медицинской сортировки.
Итак, медицинская сортировка - основа эффективной работы любых медицинских формирований при массовом поступлении пострадавших. Распространенным заблуждением является понимание ее содержания как однократного действия, выполняемого в приемном отделении, однако это не так. Медицинскую сортировку следует понимать как пролонгированный непрерывный процесс, последовательно осуществляемый в каждом подразделении полевого госпиталя или городского стационара.
Развернутый в зоне ЧС или в непосредственном приближении к ней полевой госпиталь выполняет задачу этапа медицинской эвакуации, имея целью оказания экстренной, а в некоторых случаях и неотложной специализированной медицинской помощи, а также подготовки к дальнейшей транспортировке в специализированный стационар для проведения исчерпывающего лечения до достижения конечного результата. Функции полевого госпиталя могут выполнять и имеющиеся поблизости лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) амбулаторного и стационарного типа, при необходимости дополнительно оснащенные и укрепленные кадровыми сотрудниками службы медицины катастроф.
Организационная структура госпиталя, на наш взгляд, нуждается в некоторой корректировке. Практика показала, что фактически в госпитале работают два блока реанимации и интенсивной терапии (РИТ) и операционный. В связи с этим в структуре госпиталя следует предусмотреть:
- приемно-сортировочное отделение;
- операционный блок, включающий предоперационную, большую (для полостных операций) и малую (для прочих действий) операционные;
- блок реанимации и интенсивной терапии, включающий шоковое отделение и отделение интенсивной терапии;
- госпитальное отделение (рис. 1).
В качестве вспомогательной службы предусмотрено диагностическое отделение, выполняющее инструментальную диагностику и лабораторные исследования.
задача приемно-сортировочного отделения - направить пострадавших в операционный или РИТ блоки на основе быстро и легко определяемых клинических признаков. Не ставят даже задачу постановки предварительного диагноза - применяют исключительно синдромный подход.
В связи с этим меняется подход к комплектованию кадрового состава приемно-сортировочного отделения. Постулаты военно-полевой хирургии определяют медицинскую сортировку при поступлении пострадавших в госпиталь как важнейшее действие, которое должен проводить самый опытный врач - руководитель медицинской службы. Однако это справедливо лишь при такой организационной модели, когда медицинскую сортировку проводят однократно, и принятые на ее основе решения остаются неизменными все время пребывания пострадавшего в госпитале. Понимание медицинской сортировки как непрерывного процесса, продолжающегося вплоть до эвакуации пострадавшего в специализированный стационар, переносит основную ответственность за принимаемые сортировочные решения именно в профильные отделения госпиталя, где ставится задача постановки как предварительного, так и уточненного диагнозов. И именно в профильных отделениях медицинской сортировкой должны руководить наиболее опытные врачи.
Основаниями для направления в шоковое отделение блока РИТ являются:
нарушение жизненно важных функций - острая дыхательная недостаточность (асфиксия, одышка свыше 30 в 1 мин, цианоз); нарушение сознания; нестабильная гемодинамика с гипотонией по показаниям пульсоксиметра (шок);
шокогенные нарушения (переломы бедра или таза, политравма, огнестрельные ранения, обширные ожоги) без явных признаков развившегося шока.
Прочих пострадавших, не имеющих опасности развития или уже развившихся нарушений жизненно важных функций, направляют в предоперационную операционного блока для уточнения диагноза и проведения необходимых манипуляций.
Вновь следует подчеркнуть, что в приемно-диагностическом отделении нет задачи постановки никаких диагнозов, в том числе - даже диагноза внутреннего кровотечения. Жизни пострадавшего угрожает не кровотечение, а кровопотеря, проявляющаяся нарушениями гемодинамики. Такой синдромный подход позволяет провести медицинскую сортировку максимально быстро, используя фактически только один медицинский прибор - пульсоксиметр - и то не для всех пострадавших.
Блок реанимации и интенсивной терапии (РИТ)
Первоначально все поступают в шоковое отделение, где имеются возможности для проведения инструментальной диагностики (УзИ, рентгенография, экспресс-лабораторные исследования силами сотрудников диагностического отделения), что существенно помогает поставить диагноз и определить на его основе лечебную тактику.
Угрожающее внутреннее кровотечение - показание к немедленному направлению пострадавшего в большую операционную операционного блока. Как правило, состояние таких пациентов будет тяжелым, что диктует необходимость следовать тактике «damage control», разбивая операцию на этапы. Предварительный диагноз устанавливают на основе признаков острой кровопотери в сочетании с наличием значительного количества жидкости в плевральной или брюшной полостях. УзИ или рентгенографию не применяют или в отдельных случаях это исследование проводят уже в операционной.
Пострадавших с нарушением жизненно важных функций, не требующих немедленной операции, или оставляют в шоковом отделении блока РИТ для проведения реанимационных или интенсивных противошоковых мероприятий (устранение асфиксии, временная остановка наружного кровотечения, иммобилизация, обезболивание, катетеризация вены, дренирование плевральной полости и др.), или переводят в отделение интенсивной терапии (ОИТ). В ОИТ пострадавшие остаются до того времени, пока нуждаются в использовании или постоянной готовности к использованию специальной аппаратуры (наркозные аппараты, кардиомониторы), после чего их переводят в госпитальное отделение, где терапию продолжают.
Прочих пострадавших, не требующих компенсации нарушений жизненно важных функций, направляют в предоперационное отделение операционного блока, где уточняют показания к выполнению и выполняют необходимые операции или манипуляции в большой или малой операционных (рис 2).
Все пострадавшие, направленные в блок РИТ, имеют экстренные показания к выполнению тех или иных действий. Однако, когда нет возможности выполнить эти действия всем сразу, необходимо среди таких пострадавших выстраивать очередность на основе оценки тяжести их состояния и прогноза. Целесообразно применять простые шкалы (TS, RTS), однако возможно использование и других. Следует подчеркнуть, что применение шкал предусмотрено не для всех пострадавших, а только в случае необходимости определить очередность действий внутри уже выделенной сортировочной группы, если в ней окажутся одновременно несколько человек, которым невозможно одномоментно выполнить необходимые действия. Приоритет следует отдать пострадавшим, имеющим лучший прогноз.
Операционный блок
Пострадавшие с угрожающим внутренним кровотечением поступают непосредственно в большую операционную для выполнения его экстренной остановки. Остальных пострадавших направляют в предоперационную, где продолжают проведение медицинской сортировки, при необходимости выполняя инструментальные и лабораторные исследования для уточнения предварительного диагноза или проводя предоперационную подготовку.
Предоперационная
Проникающие ранения и закрытые повреждения органов брюшной, грудной полости, черепно-мозговая травма со сдавлением головного мозга, проникающие ранения черепа - показания к экстренной полостной операции, для чего пострадавших направляют в большую операционную. После операции их переводят в ОИТ блока РИТ до стабилизации общего состояния, а затем - в госпитальное отделение.
Пострадавших, нуждающихся в предоперационной подготовке, задерживают в предоперационной и в последующем направляют в большую или малую операционные.
Пострадавших, нуждающихся в оперативном пособии, не связанном с проникновением в полости тела, а также в выполнении экстренных и неотложных медицинских манипуляций - направляют в малую операционную.
Пострадавшим с ранами области груди, живота и головы без явных признаков проникновения в полости тела первичную хирургическую обработку выполняют в большой операционной, так как при ревизии раны могут оказаться проникающими. Показанием для направления в большую операционную является сама локализация раны. Однако, такие операции выполняют во вторую очередь. Своей очереди эти пострадавшие ожидают в предоперационной (рис.3).
Малая операционная
Малая операционная работает на 2 стола. На столе No 1 операции и манипуляции проводят с участием анестезиолога, а на столе No 2 - без его участия: необходимое обезболивание проводит сам хирург или травматолог.
На стол No 1 направляют пострадавших для хирургических обработок не проникающих в полости тела ран, ожоговых поверхностей, а также выполнения фасциотомий или ампутаций. Кроме того, с участием анестезиолога вправляют вывихи в крупных суставах, выполняют сложные репозиции и накладывают аппараты внешней фиксации (в полевых условиях следует предпочесть стержневые конструкции).
На стол No 2 направляют пострадавших для вправления вывихов в мелких суставах, закрытых репозиций, наложения гипсовых повязок, выполнения блокад, а также пункций и катетеризаций (плевральной полости, суставов, мочевого пузыря и др.) (рис. 4).