Факультет Лечебный
Кафедра Неврологии и нейрохирургии
РЕФЕРАТ
по дисциплине «Медицинская реабилитация (физиотерапия)»
Тема «Медицинская реабилитация больных с демиелинизирующей полинейропатией»
Содержание
Определение, этиология, патогенез и клиническая картина 3
Медикаментозное лечение на стационарном этапе 4
Методы реабилитации больных с острыми болями в спине 5
Заключение 11
Список литературы 12
Определение, этиология, патогенез и клиническая картина
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) – приобретенное заболевание периферических нервов аутоиммунной природы, характеризующееся рецидивирующим или прогрессирующим течением с преимущественно демиелинизирующим типом поражения.
Этиология
Этиология ХВДП в настоящее время неизвестна. Предполагается, что наиболее вероятной является иммунно-опосредованная природа болезни.
Патогенез
При ХВДП аутоиммунные воспалительные процессы опосредованы нарушениями как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы. В диагностике заболевания помощь оказывают обнаружение белково-клеточной диссоциации в ликворе (в 40—60% случаев) и высокий титр антител к миелину, ассоциированному с гликопротеином. ЭНМГ выявляет снижение либо частичный блок проведения по двум или более моторным нервам. Проявления демиелинизации могут наблюдаться на любом отрезке периферического нерва от спинномозговых корешков до его дистальных участков. При биопсии икроножного нерва диагностическое значение имеет выявление в 4 из 5 нервных волокон картины демиелинизации либо ремиелинизации, эндоневрального отека, пролиферации шванновских клеток с формированием «луковичных головок».
Как правило, первые жалобы пациентов с ХВДП связаны с чувствительности и мышечной слабостью в конечностях. Сенсорные нарушения превалируют в клинической картине только у 5–8 % больных.
Чаще всего двигательный дефицит преобладает над чувствительным: появляются затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице, при вставании из положения сидя. Такие ограничения в повседневной жизни, как невозможность залезть в ванную, сложности при подъеме с низкого стула, дивана или унитаза, затруднения при подъеме на ступеньку автобуса, мотивируют пациента к обращению к врачу. Как правило, слабость мышц конечностей симметрична, распространяется по восходящему типу. По мере прогрессирования болезни нарушается мелкая моторика рук и возникают связанные с ней сложности с самообслуживанием. Больные постепенно теряют способность писать, передвигаться на большие расстояния, начинают использовать вспомогательные средства (трость, ходунки, кресло-каталка), нуждаются в посторонней помощи.
В клинической картине типичных и атипичных форм ХВДП может наблюдаться тремор пальцев и кистей, а также поражение черепных нервов (чаще всего лицевого, глазодвигательного), бульбарный синдром, слабость дыхательной мускулатуры, дисфункция вегетативной нервной системы при ХВДП встречаются редко (5–15 % случаев). Сухожильные рефлексы у больных ХВДП всегда угнетены. Атрофии мышц формируются отсрочено на фоне длительного течения болезни при отсутствии патогенетической терапии. Расстройства мочеиспускания могут наблюдаться у 5–25 % больных и связаны в основном с нарушением иннервации мочевого пузыря и арефлексией детрузора. В ряде случаев в симптомокомплекс ХВДП входит нейропатический болевой синдром. Пациенты отмечают болезненные парестезии, чувство жжения, «ползание мурашек» в дистальных отделах рук и ног. Эти жалобы меняются по своей интенсивности в течение дня и, как правило, усиливаются вечером и ночью.
Медикаментозное лечение на стационарном этапе
Медицинская реабилитация на начальных этапах должна быть направлена на природу данного заболевания
Терапия ХВДП базируется на признании ведущей патогенетической роли аутоиммунных механизмов.
Результаты проведенных контролируемых исследований доказали эффективность кортикостероидов, плазмофореза и внутривенной иммунотерапии.
В качестве препаратов 2-й линии рассматриваются цитостатики и моноклональные антитела.
Одновременно назначают соли калия, белковую диету, большие дозы витаминов группы В, витамин С, антигистаминные препараты (тавегил, супрастин и другие), а также препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (например, прозерин). Одновременно назначают дезинтоксикационную терапию – введение большого количества жидкости с целью максимального выведения из крови токсинов.
Плазмафорез при ХВДП в настоящее время применяется реже. Это связано прежде всего с техническимии организационными сложностями, так как требуются госпитализация, наличие соответствующих условий, персонала, аппаратуры и расходных материалов. Немаловажную роль играет опыт врачей по проведению высокообъемного плазмафереза, что также является обязательным условием для проведения такого рода лечения. Эффект от плазмафереза у большинства больных ХВДП достаточно быстрый, но непродолжительный.
Чаще всего плазмофорез комбинируют с последующей иммуносупрессорной терапией или ВВИГ. Среди побочных явлений наиболее часто встречаются тромбофлебит глубоких вен, артериальная гипотензия, нарушение электролитного баланса, гипоальбуминемия.
Задачами физиотерапии при лечении невропатий (полиневритов) являются оказание анальгетического действия (анальгетические и анестезирующие методы), противовоспалительного действия (антиэкссудативные, противоотечные, репаративно-регенеративные методы), улучшение микроциркуляции и метаболизма (сосудорасширяющие, гипокоагулирующие, трофостимулирующие методы), улучшение функции нервно-мышечного волокна (нейростимулирующие методы).
Физические методы лечения больных с невропатиями
Анальгетические методы: транскраниальная электроаналгезия, короткоимпульсная электроаналгезия.
Антиэкссудативные методы: УВЧ терапия, лекарственный электрофорез противовоспалительных препаратов.
Анестезирующие методы: локальная криотерапия, флюктуоризация, лекарственный электрофорез анестетиков.
Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая.
Сосудорасширяющие методы: лекарственный электрофорез с вазодилататорами, инфракрасное облучение, красно-лазеротерапия ультратонотерапия, высокочастотная магнитотерапия.
Трофостимулирующие методы: местная дарсонвализация, лечебный массаж, вибротерапия.
Нейростимулирующие методы: нейроэлектростимуляция,
Методы, раздражающие свободные нервные окончания: скипидарные, шалфейные, горчичные ванны
Анальгетические методы
Короткоимпулъсная электроаналгезия
Импульсные токи этого метода возбуждают толстые миелинизированные афферентные проводники Аβ-волокна, а затем и нейроны студенистого вещества задних рогов спинного мозга. Врезультате пресинаптического торможения в боковых рогах спинного мозгауменьшается выделение вещества Р иснижается вероятность передачи импульсов с афферентных проводников (АD- и С-волокон) болевой чувствительности на нейроны ретикулярнойформации и супраспинальных структур. Короткоимпульсной электроанал-гезией воздействуют на точки выхода нервов моно- и биополярными импульсами прямоугольной формы длительностью 20—500 мс, следующими пачками по 20—100 имп/с с частотой 50—150 имп/с, сила тока — до безболезненной вибрации, время процедуры 30 мин, 2—3 раза в день, ежедневно; курс 12—15 процедур.
Транскраниальная электроаналгезия
Импульсные токи селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга с выделением β эндорфина и энкефалина, которые в свою очередь активируютсегментарный блок. Это приводит купорядочению управления афферентным потоком из болевого очага иуменьшению афферентного потока отноцицепторов в стволовые структурыголовного мозга. Кроме этого, выделение эндорфина и энкефалина вкровь повышает резистентность организма и его устойчивость к стрессовым факторам, активирует репаративную регенерацию. Используют режим постоянной скважности, частота 60—100 имп/с, сила тока — до ощущений покалывания и безболезненной вибрации, продолжительность процедуры 30—40 мин, через день;курс 10 процедур.
Анестезирующие методы
Лекарственный электрофорез
Применяют анестетики. Форетируемые лекарственные вещества проникают в эпидермис и верхние слои дермы, понижают или полностью подавляют возбудимость и проводимость чувствительных нервных проводниковкожи и тормозят проведение по нимимпульсов. Применяют 0,25—5 % раствор новокаина гидрохлорида или 0,5—1 % раствор дикаина. В сочетании с постоянным током и импульсными токами периферического действия они уменьшают импульсный поток из болевого очагаи вызывают гипалгезию. Воздействие осуществляют сегментарно: на шейно-грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, кисти и стопы.
Репаративно-регенеративные методы
Инфракрасная лазеротерапия
В результате избирательного поглощения квантов инфракрасного излучения молекулами кислорода и нуклеиновыми кислотами активируются пролиферативные и репаративные процессы в волокнах пораженного нерва. Уменьшение импульсной активности нервных окончаний с афферентов приводит к снижению болевой чувствительности, а также возбудимости проводящих нервных волокон и угнетает тактильную чувствительность взоне облучения, нормализует функциональную лабильность нервных стволов, что приводит к гипалгезии. Мощность инфракрасного излучения до 20 мВ, частота модуляции 50— 100 имп/с, накаждую точку воздействуют по 2—3 мин, общая продолжительность 8—10 мин, ежедневно; курс 15 процедур.
Ультразвуковая терапия
Улучшает метаболизм и кровоснабжение пораженных нервов, уменьшает отек пе-риневральных тканей и ускоряет репаративную регенерацию. Применяют ультразвуковые колебания частотой по 2640 кГц (1 МГц), малой интенсивности (0,1—0,2 Вт/см2 ), лабильно, в импульсном режиме (дли-тельность импульса — 4 или 10 мс),контактно, по 7—10 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур. Противопоказания: невралгии тройничного нерва и неврит (невропатия) лицевого нерва, острый период заболевания или травмы, выраженные вегетативно-сосудистые, трофические и двигательные нарушения.
Сосудорасширяющие методы
Высокочастотная магнитотерапия
Высокочастотное магнитное поле индуцирует в тканях вихревые токи, врезультате чего выделяется тепло, а ткани нагреваются на 2—4 °С. Используют магнитное поле частотой 13,56; 27,12 или 40,68 МГц, в тепловой дозе (3—4я ступень мощности), по 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия.
За счет расслабления гладких мышцсосудов и уменьшения вязкости крови расширяются капилляры и восстанавливается нарушенный локальный кровоток. Применяют магнитное поле частотой 50 Гц, индукция до 35 мТл, по 10—12 мин, ежедневно; курс 10—12процедур.
Ультратонотерапия
По многим параметрам метод близок к местной дарсонвализации. Основными действующими факторами метода являются высокочастотный синусоидальный ток, образующийся между телом и электродом «тихий» электрический разряд, а также эндогенное тепло и озон.
Тихий разряд индуцирует в подлежащих тканях токи проводимости, которые вызывают образование тепла и нагревание тканей. Трансформация электромагнитной энергии в тепловую вызывает расширение сосудов с усилением венозного и лимфооттока. Воздействие на область иннервации пораженного нерва переменным током с частотой 22 кГц, высоким напряжением (4—5 кВ) по лабильной методике, 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.
Противопоказания: заболевания и травмы периферических нервов в остром периоде заболевания, а также сопровождающиеся резкими нарушениями в двигательной сфере и вегетативнотрофические нарушения.
Трофостимулирующие методы
Местная дарсонвализация
Тихий разряд обусловливает «стекание» со стеклянного электрода на кожу токов проводимости существенно неоднородной плотности. В проекции микролокусов кожи с высокой плотностью тока происходит дегрануляция лаброцитов, макрофагов, эндотелиоцитов капилляров, выброс во внеклеточную среду медиаторов воспаления и локальное расширение сосудов кожи и гиподермы, обеспечивающих усиление трофики тканей в областивоздействия. Методика дарсонвализации лабильная, сила тока в разрядеменее 10 мкА, длительность процедуры 10 мин; курс 10 процедур.
Лечебный массаж
Под действием массажа активируется динамика основных нервных процессов. Это обусловлено улучшением кровоснабжения, окислительно-восстановительных и обменных процессов в нервных тканях. В зависимости от функционального состояния ЦНС и методики массажа возбудимость нервнойсистемы может как повышаться, таки понижаться. Больным с невротическими расстройствами (астенодепрессивный, астенический синдромы), спреобладанием отрицательных эмоций проводят массаж головы, воротниковой зоны, подошв, шейного и поясничного отделов позвоночника. Применяют преимущественно возбуждающие методики (разминание, поколачивание, вибрацию). Процедуры проводят ежедневно, по 10—20 мин (в зависимости от массируемой области); курс 10 процедур.
Нейростимулирующие методы
Нейроэлектростимуляция.
Под действием импульсных токов различной формы и амплитуды происходит избирательная стимуляция типов волокон в нервных проводниках, которая приводит к локальным изменениям микроциркуляции и трофики тканей, развивающейся за счет местных (помеханизму аксонрефлекса) и сегментарнорефлекторных реакций. Электрическое возбуждение двигательныхнервных проводников (Аα и Аβволокон) вызывает пассивное сокращение иннервируемых ими мышц иусиливает их ослабленную сократительную функцию. Используют серииимпульсов с частотой 10—1000 Гц, длительностью 0,5—100 мВ. Продолжительность процедуры 10 мин ежедневно; курс 10—12 процедур.
Методы, раздражающие свободные нервные окончания
Скипидарные ванны.
Содержащиеся в скипидаре эфирные масла и терпены хорошо проникают через сальныежелезы и волосяные фолликулы в поверхностные слои кожи и оказывают неспецифическое раздражающее действие на немиелинизированные нервные проводники, вызывают выделение в коже биологически активных веществ (гепарин, простагландины, цитокины) и медиаторов (гистамин, ацетилхолин), которые активируют местное кровообращение и метаболизм в поврежденных тканях, клеточные и гуморальные звенья иммуногенеза. При проведении процедуры вванну на 200 л пресной воды притемпературе 37 °С добавляют 30—60 мл «белой эмульсии» или «желтого» раствора скипидара. Ванну принимают в течение 10 мин, через день; курс 10 ванн.
Горчичные ванны.
Содержащиеся в горчице эфирные вещества оказывают раздражающее действие на нервные окончания, стимулируют иммуногенез кожи, дифференцировку фибробластов, активируют кровообращение, метаболизм в тканях. Припроведении процедуры на 200 л пресной воды температурой 36—37 °Сдобавляют 150—200 г горчицы. Ваннупринимают в течение 5—10 мин, через день; курс 10 процедур.
Шалфейные ванны.
Летучие эфирные вещества раздражают периферические нервные окончания кожи, стимулируют микроциркуляцию и метаболизм тканей, возбуждают обонятельные рецепторы слизистой оболочки носа и усиливают корковуюэлектродинамику. При проведениипроцедуры в ванну на 200 л преснойводы добавляют 250,0 г концентратамускатного шалфея или отвара его листьев, температура воды 36—37 °С, по 10—15 мин, через день; курс 10 процедур.
Санаторно-курортное лечение.
Пациентов с невропатиями в ранний и поздний периоды через 2 месяца и позже от начала заболевания направляют на климатолечебные и бальнеолечебные курорты: Пятигорск, Старая Русса, Сочи, Зеленогорск, Сестрорецк, Светлогорск, Анапа, Южный берег Крыма, Бердянск. Улучшение состояния пациентов с последствиями заболеваний и травм корешков, сплетений, нервных стволов констатируют по полному или значительному восстановлению силы мышц пораженных конечностей, объема и темпа активных движений, расстройств чувствительности, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и вегетативно-сосудистых реакций, нервно-мышечной проводимости, адекватности биоэлектрической активности мышц в покое (по ЭМГ), прекращению или уменьшению выраженности болевых ощущений, парестезий. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются заболевания в остром периоде, а такжевыраженные нарушения в двигательной сфере.