Статья: Маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс

«Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс

Е.Ю. Плотникова, докт. мед. наук, проф. кафедры подготовки врачей первичного звена, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, КемГМА Минздрава РФ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс, представляющий собой ретроградное попадание содержимого желудка - кислоты и пепсина, а также желчных кислот - в гортаноглотку.

Для ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) существует ряд синонимов, например экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время еще нет «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В мета-анализе Merati A.L. и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10-60% больных. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР - обычное явление в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения. В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может перестать срабатывать.

NB! Диагностика ларингофарингеального рефлюкса должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические

Большинство исследователей предполагают, что есть 2 основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм - это результат действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот) непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки.

Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса, но этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР.

NB! Большинство пациентов с диагнозом «ларингофарингеальный рефлюкс» могут не иметь классических симптомов ГЭРБ

Основные симптомы ЛФР:

· боль или жжение в горле, хронический кашель (51%);

· чрезмерное отхаркивание слизи (42%);

· дисфония (71%);

· дисфагия (35%);

· ком в горле (47%);

· вертикальный (дневной) рефлюкс;

· ларингоспазм.

По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами страдают от рефлюксов. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в таблице 1. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, т.к. у них нет патогномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более 3 месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР.

Таблица 1. Шкала рефлюксных признаков

В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга.

Этот самоуправляемый инструмент может помочь клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. Индекс рефлюксных симптомов у пациентов с ЛФР значительно выше, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р < 0,001). Тем не менее этот показатель редко используется врачами общей практики и оториноларингологами.

кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс

Таблица 2. Опросник «Индекс рефлюксных симптомов»

Мучительный или надсадный кашель при ларингофарингеальном рефлюксе.

В 2004 г. R. Williams и соавт. предложили шкалу оценки степени тяжести хронического ларингита при оториноларингологических проявлениях внепищеводной формы ГЭРБ:

· 0 степень - отсутствие признаков воспаления;

· I степень (легкая) гиперемия и/или отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства;

· II степень (средней тяжести) - распространение гиперемии и/или отека за пределы области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки;

· III степень (тяжелая) - наличие изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространение воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани.

Как известно, наиболее чувствительным тестом для практической диагностики патологического кислотного гастроэзофагеального рефлюкса считается суточный внутрипищеводный рН-мониторинг, когда производится постоянная регистрация внутрипищеводного рН на расстоянии 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом должно быть комплексным и включать диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию - от применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности - хирургические методы лечения.

Модификация питания и образа жизни предполагает выполнение пациентом следующих рекомендаций:

· после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться спать с приподнятой головой;

· не носить тесную одежду и тугие пояса;

· избегать обильных приемов пищи;

· не есть на ночь;

· ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищевого сфинктера (НПС) и оказывающих раздражающее воздействие (жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых), кроме того, должен быть ограничен прием кислых продуктов (с рН ниже 4,6), таких как цитрусовые и другие кислые фрукты, помидоры, сухие вина и некоторые другие;

· отказаться от курения;

· нормализовать вес.

Медикаментозная терапия обычно включает ИПП (омепразол), агонисты Н2-рецепторов, прокинетики и криопротекторы для слизистой оболочки гортани. Эмпирическая терапия с ИПП вполне оправданна, потому что может помочь в диагностике Ex Juvantibus (от лат. ех - «исходя из», juvanus - «помогающий»), т.е. лечение, проводимое в целях уточнения диагностики. На сегодняшний день исследования эффективности терапии ИПП при ЛФР дают широкий диапазон ответов.

Существует ряд исследований по применению прокинетиков в комплексном лечении как ГЭРБ, так и ЛФР, который является проявлением ГЭРБ. Роль хирургического вмешательства у ИПП-резистентных пациентов, которые страдают аномальным некислотным рефлюксом, можно успешно лечить с помощью лапароскопической фундопликации по Ниссену. Таким образом, не существует специфических поражений гортани при ларингофарингеальном рефлюксе, поэтому диагностика этой патологии должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические. Лечение ларингофарингеального рефлюкса также должно быть комплексным от модификации образа жизни и применения местных средств до длительного курса ИПП и прокинетиков в адекватной дозировке, а при их неэффективности рекомендованы хирургические методы лечения.

Список литературы

1. Ford C.N. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA. 2005; 294: 1534-1540.

2. Merati A.L., Lim H.J., Ulualp S.O., Toohill R.J. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: 177-182.

3. Johnston N., Bulmer D., Gill C.A. et al. Ceil biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 481-491.

4. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageai reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991; 101: I-78.

5. Koufman J.A., Amin M.R., Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: 385-388.

6. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001; 111: 1313-1317.

7. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116; 1: 24-29.

8. Williams R.B., Szczesniak M.M., Maklean H.M. et al. Predictors of Outcome in an Open Label, Therapeutic Trial of High-Dose Omeprazol in Laringitis. Am J Castroenterol. 2004; 42: 776-785.

9. Martinucci I., de Bortoli N., Savarino E., et al. Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease. Ther Adv Chronic Dis. 2013; 4{6): 287-301.

10. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике // Лечащий врач, №2, 2014, с. 61-66.

11. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. BrJ Surg. 2006; 93: 1483-1487.