Материал: Маркетинговые исследования с углубленным товароведческим анализом В-блокаторов

Вероятно, причиной таких результатов является гидрофильность атенолола, его незначительное влияние на гипертрофию миокарда и отсутствие влияния на эндотелиальную дисфункцию. Хотя применение атенолола в качестве средства первого выбора в лечении АГ нецелесообразно, эти рекомендации не следует распространять на все БАБ.

Таким образом, окончательно роль БАБ у больных с артериальной гипертензией еще предстоит прояснить.

.1.4 Другие заболевания, при которых рекомендовано назначение БАБ

БАБ являются также основными препаратами, использующимися в лечении гипертрофической кардиомиопатии, оказывая антиишемический эффект, они также благодаря снижению сократимости уменьшают степень обструкции выносящего тракта левого желудочка.

При дилатационной кардиомиопатии (ДКМ) была доказана высокая эффективность БАБ в замедлении прогрессирования заболевания. В связи с этим с 1995 г. рекомендовано применение БАБ у больных с ДКМ.

Широк спектр применения БАБ в аритмологии. Антиаритмическое действие обусловлено устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV-проводимости (преимущественно в антеградном и, в меньшей степени, в ретроградном направлениях через AV-узел) и по дополнительным путям. БАБ являются единственной группой препаратов, доказавших свою эффективность в снижении риска смерти у больных с желудочковыми нарушениями ритма [12].

Рекомендовано их применение и у пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма: предсердной экстрасистолией, некоторыми видами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. При фибрилляции предсердий БАБ используются в различных ситуациях: при постоянной форме для контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС), в этом отношении они превосходят дигоксин и антагонисты кальция, т.к. эффективнее контролируют ЧЖС при нагрузках; при фибрилляции, резистентной к антиаритмической терапии - также для контроля ЧЖС при рецидивах; в некоторых случаях оправдано их назначение после первого зарегистрированного пароксизма фибрилляции или при редких пароксизмах «симпатического» типа - возникающих после физической нагрузки, психоэмоционального стресса [13].

.2 Противопоказания и побочные эффекты от применения БАБ

Спектр показаний к приему БАБ поистине впечатляет. Однако широкое их применение ограничивается побочным эффектами - как истинными, так и мнимыми или ушедшими в прошлое. Первые, неселективные БАБ относительно часто приводили к развитию побочных эффектов. Это связано в первую очередь с их влиянием на b1-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов.

Наиболее серьезным препятствием к назначению неселективных и в меньшей степени селективных β1-адреноблокаторов является наличие сопутствующих хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы. Однако результаты исследования ССР показывают, что риск смерти в течение двух лет у больных ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, без терапии БАБ составляет 27,8%, тогда как на фоне лечения БАБ - всего 16,8%; т.е. риск летального исхода у таких больных на фоне терапии вышеуказанными препаратами - 40%. Даже 17,7% больных с бронхиальной астмой после ИМ находятся на терапии БАБ [17].

Негативное влияние БАБ на бронхиальную проходимость обратно пропорционально степени кардиоселективности, при этом следует учитывать, что степень кардиоселективности у различных препаратов неодинакова. Индекс кардиоселективности характеризует ее степень: для пропранолола - 1,8:1; для атенолола и бетаксолола - 1:35; для метопролола - 1:20, для бисопролола - 1:75 [18].

Частыми побочными эффектами БАБ являются гипотония и брадикардия. Но чаще при лечении БАБ возникают такие явления, как чувство усталости, ухудшение переносимости физической нагрузки, бессонница. Брадикардия на фоне применения БАБ (ЧСС менее 50 уд/мин) развивается не более чем у 10% больных и почти всегда устраняется коррекцией дозы препарата.

При анализе побочных эффектов в рандомизированных исследованиях, в которых применялись БАБ или плацебо при лечении сердечной недостаточности, было показано, что лечение БАБ повышало абсолютный риск гипотонии на 11%, головокружений - на 57%, брадикардии - на 38%.

Однако все это на фоне достоверного снижения случаев прекращения лечения, госпитализаций, общей смертности больных, что свидетельствует в целом о высокой безопасности приема БАБ.

Среди распространенных мнимых ограничений применения БАБ - пожилой возраст. При этом по данным исследований БАБ сохраняют свою эффективность у больных даже самого пожилого возраста. Так, смертность среди пациентов старше 80 лет, которым БАБ назначали в постинфарктном периоде, была на 32% меньше, чем у пациентов того же возраста, не получавших этой терапии. В многочисленных исследованиях по изучению эффективности БАБ у больных после ИМ, в которые пациенты включались без учета ограничения возраста, было показано, что эти препараты эффективны у больных пожилого возраста [19].

Среди пациентов более молодого возраста распространено опасение развития эректильной дисфункции. В действительности частота импотенции при приеме БАБ составляет около 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции возникают примерно в 25% случаев. При этом следует учесть, что эректильная дисфункция широко распространена среди больных АГ и составляет до 46%. По данным мета-анализа, включавшего 15 исследований (более 35 тыс. пациентов), показано, что применение БАБ связано с небольшим риском возникновения сексуальной дисфункции (1 дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение БАБ в течение года). Кроме того, БАБ первых поколений чаще вызывают эректильную дисфункцию, чем современные препараты. А исследование, проведенное с бисопрололом, показало, что препарат не только не ухудшает, но даже вызывает улучшение некоторых параметров сексуальной функции у пациентов с длительно текущей АГ [20].

Следует соблюдать осторожность при применении БАБ при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей с симптомами перемежающейся хромоты. Однако, если не происходит значительного снижения артериального давления, БАБ последних поколений, не оказывают существенного влияния на течение перемежающей хромоты. При сравнении бисопролола в дозе 10 мг и пропранолола 40 мг/сут. бисопролол способствовал увеличению скорости кровотока по периферическому сосудистому руслу [21].

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями велика распространенность сахарного диабета. Применение β-блокаторов в этих случаях требует осторожности, но не является противопоказанием. Действительно, БАБ снижают чувствительность к инсулину и усугубляют дислипидемию. Стимуляция β2-адренорецепторов приводит к усилению гликогенолиза в печени и скелетных мышцах, глюконеогенезу и высвобождению инсулина. Поэтому применение неселективных БАБ может сопровождаться повышением гликемии и возникновением инсулинорезистентности [22].

Изменения липидного обмена возникают, вероятно, в результате ослабления эффектов липопротеинлипазы, которая в норме отвечает за метаболизм эндогенных триглицеридов. Стимуляция незаблокированных α-адренорецепторов на фоне блокады β1 и β2-адренорецепторов приводит к угнетению липопротеинлипазы, тогда как применение селективных β-АБ дает возможность предотвратить данные нарушения липидного обмена. Так, в ходе двойного слепого исследования, посвященного влиянию ингибитора АПФ лизиноприла на изменение уровня инсулинорезистентности, установлено, что этот показатель был лучше у бисопролола, чем у лизиноприла [23].

При сравнительном изучении в группе БАБ было доказано, что селективные препараты, такие, как атенолол и метапролол, снижают чувствительность к инсулину примерно на 25%, пропранолол - на 30%, а бисопролол увеличивает на 10% [24].

Ряд других многоцентровых исследований был посвящен изучению влияния БАБ на уровень липротеидов низкой и высокой плотности, холестерина и триглицеридов. Было убедительно доказано, что пропранолол и атенолол повышают уровень триглицеридов на 25 и 18%, общего холестерина - на 9 и 8% и понижают липопротеиды высокой плотности на 10 и 9% соответственно. В отличие от них, бисопролол не оказывал влияния на общий холестерин и триглицериды, а уровень липопротеидов высокой плотности достоверно возрастал на 9% [25].

Таким образом, несмотря на большое количество нерешенных вопросов, касающихся применения БАБ, с учетом более чем полувекового опыта применения, многочисленных крупных исследований с позиций доказательной медицины, а также растущего качества препаратов, соотношение риск/польза при лечении БАБ определяется в пользу более широкого применения этой группы лекарственных средств в лечении кардиологических больных.

Раздел 2. Особенности продажи БАБ в фармацевтических организациях

На фармацевтическом рынке России представлено значительное количество бета-адреноблокаторов.

Фармакодинамические исследования показывают, что продолжительность брадикардитического и гипотензивного эффектов БАБ значительно превышают их периоды полуэлиминации, и что продолжительность антиангинального (антиишемического) действия БАБ меньше, чем продолжительность отрицательного хронотропного эффекта. Основываясь на результатах этих исследований многие кардиологи рекомендуют однократный прием большинства БАБ при длительном лечении АГ. Доказана эффективность при лечении мягкой или умеренной форм АГ однократного приема таких БАБ, как атенолол, ацебутолол, бисопролол, дилевалол, карведилол, метопролол-ретард, надолол, пенбутолол, пропранолол-ретард и соталол. А вот при лечении стенокардии кратность приема следует увеличивать.

Избирательно блокируют бета-адренорецепторы сердца, сосудов, бронхов и других органов. По химической структуре похожи на изадрин. Среди них имеются препараты, избирательно блокирующие b1- и b2- адренорецепторы. b1-адреноблокаторы называют кардиоселективными.

Особенности фармакокинетики различных b-адреноблокаторов в значительной мере определяет степень их растворимости в липидах и воде. По этому признаку различают 3 группы b-адреноблокаторов: липофильные, гидрофильные, липо- и гидрофильные.

Липофильные препараты (метопролол, окспренолол, пропранолол) быстро и полностью (около 90%) всасываются из ЖКТ, хорошо проникают через ГЭБ. Гидрофильные b-адреноблокаторы (атенолол, соталол) метаболизируются в печени незначительно.

В группе бета-блокаторов, включающей около 30 наименований, на долю первых 10 наименований приходится 96,3% рынка в стоимостном выражении. Пятую часть рынка обеспечивают продажи «Атенолол» компании «Никомед», далее следуют Соталол (фирмы «Хексаль») и Вазокордин («Словакофарма»).

Сезонность является основным фактором, влияющим на потребление данной группы ЛС. Несмотря на то, что применение данных ЛС круглогодично, наибольший всплеск приема данных препаратов отмечается в осенне-весенний период. Ярко выраженная сезонность наблюдается для бета-адреноблокаторов.

Мониторинг отечественного фармацевтического рынка, производимый известными исследовательскими компаниями, свидетельствует о постоянном росте объема продаж ЛС и расширении их ассортимента [4].

В современных условиях рыночной экономики для успешного функционирования аптечных учреждений (АУ) актуальным является изучение позиций ЛС с целью оптимизации ассортиментной полити. На первом этапе в ходе контент-анализа установлено, что общий ассортимент предложений БАБ (группы С07 по АТС-классификации) составляет 13 международных непатентованных наименований (МНН), 116 торговых названий (ТН), среди которых более половины - 68,9 % приходится на селективные БАБ; 15,6 % - неселективные БАБ; 9,5 % - смешанного действия (альфа-, бетаадреноблокаторы). Остальные 6,0 % приходятся на комбинированные БАБ гипотензивного действия. Среди действующих веществ селективных БАБ - 8 МНН (61,6 %), неселективных БАБ - 4 МНН (30,8 %), альфа-, бета-адреноблокаторы - 1 МНН (7,6 %) Общий ассортимент предложений БАБ по количеству лекарственных препаратов (ЛП) составляет 204, среди которых более половины - 68,1 % приходится на селективные БАБ, 12,3 % - неселективные БАБ, 15,7 % БАБ смешанного действия и 3,9 % - комбинированные препараты. Для дальнейшего исследования было принято целесообразным включить в анкеты все МНН и 79 ТН (без учета стран и фирм производителей на однотипные ЛП).

Раздел 3. Значение БАБ в ассортименте фармацевтических организаций

Мониторинг отечественного фармацевтического рынка, производимый известными исследовательскими компаниями, свидетельствует о постоянном росте объема продаж ЛС и расширении их ассортимента [4].

В современных условиях рыночной экономики для успешного функционирования аптечных учреждений (АУ) актуальным является изучение позиций ЛС с целью оптимизации ассортиментной политики.

Препараты БАБ достаточно широко представлены в аптечных учреждениях. Так же имеют большой процент продаж. Это связано с тем, что по статистике, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения для большинства стран мира, в том числе и для России. И экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) прогнозируется дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, как в развитых, так и развивающихся странах, обусловленный старением населения и особенностями образа жизни.

По данным Росстата в 2010 году, в Российской Федерации распространенность сердечно-сосудистых заболеваний на 1000 человек составляет 26,1 случай. При этом на долю ССЗ приходится 56,5% всех смертельных исходов в стране, а абсолютные показатели смертности в России сегодня в 5-6 раз больше, чем на Западе. В Смоленской области статистика заболеваемости ещё выше - в 2010 году на 1000 человек в регионе было зафиксировано 27,5 случаев заболевших, а коэффициент смертности составил 1075 человек, что в 4 раза выше показателя уровня смертности в странах Европы[10].

Из 100 тысяч человек только от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов - 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн 300 тысяч человек - население крупного областного центра. Львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии  с ее осложнениями - инфарктами миокарда и инсультами.

В связи с этим, доля продажи препаратов БАБ в аптеках значительно велика.

Раздел 4. Ассортимент БАБ, представленных на фармацевтическом рынке города

Ассортимент - состав и соотношение товаров определенного вида или разновидности, отличающихся между собой по типам, размерам, дозировке и другим признакам.

Полнота ассортимента - отношение числа товарных единиц в ассортиментной группе к максимально возможному числу единиц. Характеризуется числом ассортиментных групп товаров, имеющихся в продаже.

Показателем полноты ассортимента является коэффициент полноты ассортимента, который рассчитывается по формуле:

КПА = Пф/Пв.

Пф - полнота фактическая - количество товарных единиц одной ассортиментной группы (подгрупп), имеющихся в аптеке, на аптечном складе в лечебном учреждении и др.;

Пв - полнота возможная - количество товарных единиц одной ассортиментной группы (подгрупп), представленный на российском рынке.

Выявлено следующее количество препаратов БАБ, зарегистрированных на территории РФ.

Таблица 4.1