Рис. 4. Графики манометрии пищевода в норме
На графиках Р1-P4 перистальческой волны при глотании (1), на графиках Р5-P8 давление покоя НСП (2) и расслабление НСП (3).
На следующем этапе проводится исследование тела пищевода. При этом также оценивается ответ на глотание 5 мл воды комнатной температуры. При использовании зонда с дистальным круговым сенсором и сенсорами, отстоящими от него на 5, 10 и 15 см, возможно одновременное исследование НСП и тела пищевода. Сокращение мышц в норме начинается с верхних отделов, в определенной последовательности распространяется дистально по пищеводу, формируя перистальтическую волну (рис.4). В теле пищевода производится измерение амплитуды, длительности и скорости его сокращений, что позволяет оценить перистальтическую активность и выявить возможные аномалии.
Амплитуда показывает, насколько тесно мышцы пищевода сжимаются в процессе сокращений, и выражается в мм рт. ст. При этом в качестве базовой линии (0 мм рт. ст.) рассматривается давление в теле пищевода между глотаниями. Амплитуда сокращения измеряется от базовой линии до пика волны сокращения. Среднее значение двух дистальных сенсоров за 10 "влажных" глотков позволяет оценить амплитуду дистального отдела пищевода. Нормальным показателем считается 99 ± 49 мм рт. ст. (табл.3).
Таблица 3. Нормальные показатели моторики пищевода
Длительность указывает, как долго, в секундах, мышцы пищевода сжаты в процессе сокращения. Измерение производится от точки начала основного подъема волны сокращения до точки, когда она возвращается к базовой линии. В норме она составляет 3,9 ± 0,9 с. Скорость (см/с) характеризует распространение сокращения вниз по пищеводу. В норме она должна быть менее чем 8 см/с.
Для объективной количественной оценки параметров НСП и сокращений тела пищевода используются компьютерные алгоритмы для автоматического анализа.
Особое внимание уделяется измерению на уровне 3 и 8 см выше НСП, поскольку аномалии моторики наиболее часто наблюдаются в нижнем сегменте, представленном гладкой мускулатурой.
Перистальтические сокращения, имеющие два пика, называют двойными и рассматривают как вариант нормы. Каждый из них должен быть, по меньшей мере, 10% общей амплитуды волны и длительностью 1 с. Амплитуда сокращения в таких случаях измеряется по большему пику. Длительность - от подъема первого до завершения второго. Перистальтические волны с тремя и более пиками считаются аномальными и обычно служат признаком дистального спазма пищевода.
Эпизоды неперистальтических (одновременных, ретроградных) сокращений, следующих за глотком воды, аномальны. Сокращения считаются одновременными, если их скорость превышает 8 см/с. Они указывают на то, что значительная часть пищевода сокращается в одно и то же время, вместо нормальных перистальтических циклов (рис.5). Более 10% одновременных сокращений при глотании воды являются патологией.
Завершающая часть исследования представляет собой оценку ВСП и предусматривает определение давления покоя, расслабление, глоточные сокращение и перистальтику, а также определение координации расслаблением ВСП и сокращением глотки.
Рис. 5. Графики манометрии пищевода: одновременные сокращения пищевода на графиках Р1-P8
Подобно нижнему ВСП тонически сокращен и расслабляется в процессе глотания. Вместе с тем ВСП и глоточный регион имеют анатомические особенности, отличающие их от тела пищевода и оказывающие явное влияние на проведение манометрии. Они выполнены поперечно-полосатой мускулатурой, поэтому мышечные сокращения и ответ значительно стремительнее, чем у гладкой мускулатуры дистального пищевода. Большая скорость сокращения поперечно-полосатых мышц значительно превосходит время ответа медленно реагирующих инфузионных систем, которые, по существу, ошибочно регистрируют глоточную форму волны. Поэтому считается, что для адекватной оценки давления нижней части глотки, ВСП и проксимальной части пищевода необходим катетер твердого типа (solid-state) [13].
Исследование ВСП начинают с установления базовой линии тела пищевода. Затем выявляют точку наивысшего давления сфинктера. В связи с реакцией на движение катетера необходимо позволить записывающему оборудованию паузу в 15-20 секунд перед записью давления. Помимо измерения давления покоя, манометрическое исследование должно также включать анализ расслабления ВСП в процессе глотания.
ВСП открывается при глотании для обеспечения проведения проглоченного болюса в пищевод. Механизмы, способствующие его открытию, включают тягу передней стенки сфинктера, сокращение подъязычной и надподъязычной мышц в процессе подъема гортани, расслабление перстневидноглоточной мышцы и давление проглоченного болюса. Расслабление ВСП начинается, когда гортань поднимается, что предшествует ее открытию примерно до одной десятой секунды - время, в течение которого сфинктер остается открытым и его диаметр находится в зависимости от размера болюса. Закрытие сфинктера совпадает с началом мощного фарингеального перистальтического сокращения. Эта сложная нервно-мышечная последовательность манометрически проявляется падением давления покоя ВСП продолжительностью примерно 0,5 с с последующим ростом давления, которое может вдвое превысить давление покоя. Эта волна давления может длиться в течение приблизительно секунды перед возвратом к уровню давления покоя [14].
Литература
желудок пищевод тракт
1. Nguyen, N. Q. Recent developments in esophageal motor disorders / N. Q. Nguyen, R. H. Holloway // Current Opinion in Gastroenterology. 2005. Vol. 21. P. 478-484.
2. Current diagnosis and treatment in gastroenterology. - Second edition. 2003. P. 283-298.
3. Meyer, G. W. Muscle anatomy of the human esophagus / G. W. Meyer, R. M. Austin, C. E. Brady 3rd, et al. // Clin. Gastroenterol. 1986. Vol. 8. P. 131-134.
4. Stendal, Ch. Practical guide to gastroenterological function testing / Ch. Stendal. - Blackwell science, 1998.
5. Schuster, M. M. Schuster atlas of gastrointestinal motility in health and disease / M. M. Schuster, M. D. Crowell, K. L. Koch // Second edition. - Hamilton, London, 2002.
6. Pandolfino, I. E. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry / J. E. Pandolfino, P. J. Kahrilas. // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. P. 209-224.
7. Castell, D. O. The Esophagus / D. O. Castell, J. E. Richter. - Fourth Edition. 2004. P. 115-134.
8. Scarpignato, С. Functional Investigation in Esopageal Disease / С. Scarpignato // Karger. - ISBN 3-8055-5609-8. - P. 42.