***************
Всё только что сказанное является как бы чисто деловым, профессиональным обсуждением «за закрытой дверью» с коллегами на тему, как следует врачу общаться с больным, чтобы тот смог довериться нам вполне и раскрыться. Но сколько бы мы ни говорили об этом между собой с самыми благими намерениями, все-таки мы остаемся по эту сторону баррикады, а наши пациенты – по другую сторону. А вот как сам больной реагирует на наше поведение, какими мы видимся ему? Вот поучительная иллюстрация для размышлений на эту тему. Это отрывок из подлинного дневника молодой девушки, опубликованный после её безвременной смерти в возрасте 28 лет. Недавно он был переиздан в Москве (Дьяконова Е. А. Дневник русской женщины. — Захаров, М. 2004. — 480 с.).
Елизавета Александровна Дьяконова родилась в 1874 г. в русской провинции в небогатой купеческой семье. Окончив гимназию с медалью, она, вопреки воле родных, поступила на Бестужевские курсы в Петербурге, а в 1900 году уехала в Париж, чтобы получить высшее юридическое образование (неслыханная до того вещь для России). Но жизнь за границей оказалась трудной: недоедание, плохие квартирные условия, постоянное нервное напряжение. У Дьяконовой появились сильные головные боли, головокружение, стало трудно запоминать прочитанное. Чтобы обратиться к частному врачу, нужны были большие деньги, и она решила искать помощи на кафедре нервных болезней Парижского университета, где прием больных велся бесплатно.
«Большая с низким потолком комната была переполнена студентами и студентками. Впереди возвышалась эстрада, а на ней, небрежно развалясь в кресле, сидел, очевидно, один из медицинских богов, окружённый своими жрецами-ассистентами. Перед ним стоял стул, на нём сидела женщина в трауре и горько плакала; рядом с ней стоял мужчина средних лет, - очевидно, её муж.
-Ну-ну,опятьслёзы,опятьчёрныемысли?-презрительно-свысокаронялсловапрофессор, не глядя на больную. Несчастная женщина молчала, опустив голову и тихо всхлипывая.
-С самой смерти сына всё так, - ответил за неё муж. И за свой почтительный ответ был удостоен:
-Ну-ну?!
Ещё вопрос, ещё ответ мужа, и опять снисходительное: «Ну-ну?» Опрос больной, очевидно, кончился.
Её свели с эстрады по лесенке; профессор написал рецепт и протянул его мужу. По их уходе он стал объяснять студентам болезнь, её симптомы и следствия. То, что он говорил, было, очевидно, умно, очевидно, хорошо, но, по-моему, не хватало одного, и самого главного: сострадания к несчастному человеку, - и своим грубым обращением с больной ученый профессор подавал самый плохой пример своим ученикам. Бледный, худенький мальчик в сопровождении родителей-рабочих робко взошёл на эстраду и растерянно озирался кругом.
- Ну-ну, а тут что у нас? - снова раздался снисходительно-повелительный голос знаменитости, которая даже не шевельнулась при появлении больного.
Сердце болезненно замерло и остановилось...
Так неужели же и мне надо взойти на эту эстраду, вынести весь этот допрос перед сотнями любопытных глаз, мне, и без того измученной жизнью, перенести ещё всё это унижение
26
своей личности, служить материалом для науки, да ещё с которым обращаются так презрительно??
И эстрада показалась мне эшафотом, а профессор - палачом. Взойти на неё добровольно?!
Голова кружилась всё сильнее и сильнее...
- Мсье... что это...
Стоявший рядом со мной студент, усердно записывавший всё время лекции в тетради, обернулся с недовольным видом.
-Это демонстрация больных и лекция. Идите в приёмную и ждите своей очереди.
-А нельзя... иначе?..
-В клиниках всегда так делается».
Добавлю только, что это был выдающийся французский невропатолог профессор Дежерин (J. Dejerine 1849-1917). Кстати, именно он написал похвальное предисловие к книге Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение» , – лучшей книге о психотерапии из когда-либо прочитанных мною…
27
ЦЕЛЕБНОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ
…Твоя же речь ласкает слух, Твое легко прикосновенье… А.К.Толстой
Полвека назад диагноз основывался в подавляющем большинстве случаев на сведениях, которые получали при непосредственном контакте с больным (анамнез и классические физикальные методы обследования больного – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Конечно, и тогда мы тоже пользовались анализами крови и мочи, рентгеном, электрокардиографией; но недаром эти методы называли вспомогательными: они, как правило, только дополняли, контролировали и уточняли те данные, которые врач мог добыть, не отходя от постели больного. С тех пор многое изменилось. Появились такие диагностические приборы, о которых раньше и не мечтали. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все детали клапанов сердца, строение и размеры печени, селезенки, почек, обнаружить камни в желчном пузыре или в почечных лоханках – и всё это ничуть не обременяя больного. Гибкая волоконная оптика дает возможность подробно осмотреть изнутри желудок, весь толстый кишечник, бронхи и взять материал для биопсии. Компьютерная томография открыла глазам врача головной мозг, средостение и ретроперитонеальное пространство – области, недоступные для обычного рентгенологического исследования. Громадный прогресс произошел и в лабораторной медицине. Рутинными стали измерения концентрации в крови всевозможных гормонов, лекарств, факторов свертывания, антител и антигенов.
Молодому студенту-медику, которого впервые знакомят с премудростями перкуссии, аускультации и пальпации, кажется, что все эти методики нужны только для того, чтобы выяснить диагноз. Но ведь сейчас для этой цели можно использовать рентген, ультразвук и множество других инструментов и приборов и получить с их помощью несравненно больше диагностических сведений, которые к тому же еще и гораздо надежнее. Немудрено, что физикальное исследование начинают считать устарелой рутиной, просто данью традиции. В самом деле, стоит ли старательно аускультировать легкие и затем гадать, указывают ли обнаруженные хрипы на пневмонию или же на простой бронхит, когда рентгеновский снимок сразу и надежно ответит на этот вопрос. Или пытаться прощупать край селезенки (все знают, как это трудно), если ультразвуковой аппарат позволяет рассмотреть её всю целиком, хоть она спрятана под ребрами, и даже моментально измерить ее длинник с точностью до миллиметра. Так зачем же терять время на дедовские приемы, не лучше ли сразу воспользоваться новейшими достижениями науки и техники? И вот известный пульмонолог C. R. Woolf заявляет: «Старое правило – сначала обследовать самого больного и лишь потом обратиться к рентгенограммам – очень помогает почувствовать себя хорошим врачом, но не улучшает качества диагностики».
Такое снисходительное, и даже пренебрежительное отношение к прежним методикам я встречаю всё чаще. Среди моих пациентов довольно много пожилых мужчин. У них нередко возникают явления простатизма, и тогда я направляю их на консультацию к урологу. Но предварительно, чтобы облегчить его работу, я снабжаю их свежими анализами мочи и крови, включая содержание креатинина и PSA, а также ультразвуковым исследованием моче-
28
выводящих путей. Возвращаясь, больной нередко рассказывает мне с огорчением, что врач посмотрел все бумаги и сразу выписал рецепт, даже не прикоснувшись к пациенту.
Нетрудно представить ход мыслей консультанта. Зачем выходить из-за стола, надевать перчатки, ставить в неудобную позу пожилого человека, годящегося мне в отцы, вводить палец в прямую кишку и пальпировать предстательную железу, – и всё это только для того, чтобы лишний раз подтвердить диагноз доброкачественной аденомы простаты, совершенно ясный по анализам! Пока еще неприлично не приложить фонендоскоп к грудной клетке, если больной жалуется на кашель или на сердцебиение, или не коснуться рукой брюшной стенки, если больной жалуется на боли в животе. Но мы-то с вами – свои люди, профессионалы, мы отлично понимаем, что для диагноза гораздо важнее рентгенограмма, электрокардиограмма, ультразвук, Допплер, изотопное скеннирование и компьютерная томография! Прогресс всё убыстряется, и не за горами время, когда все эти новейшие исследования можно будет сделать с помощью карманных приборчиков. Тогда мы и совсем откажемся от этих дедовских методов!
На первый взгляд, такой энтузиазм и безусловное предпочтение всего нового понятны и даже оправданы. Действительно, в прошлом врачи были ужасно бедны в своих диагностических средствах и приемах. Поэтому они старались извлечь из каждого признака всё, что только можно и даже сверх того. Например, влажные хрипы означают, в сущности, просто наличие в бронхах мокроты, и только. То есть эти хрипы могут быть и при банальном бронхите, и при опасном воспалении легких. Но ведь врачу нужна определенность. Чтобы добиться её, он пытался использовать мельчайшие детали, нюансы признака. Если хрипы звонкие, то это указывает на уплотнение легочной ткани, и, значит, можно склониться к диагнозу пневмонии. Если же хрипы не звонкие, то, вероятно, легочная ткань воздушна, и, стало быть, у больного только бронхит. Но такое виртуозное балансирование всё-таки не избавляло врача от неуверенности. В этом смысле рентгенограмма легких сразу дает четкий ответ и потому заслуживает предпочтения.
Впрочем, если вдуматься, то и рентгенограмма обладает тем же самым коренным недостатком. Ведь на снимке мы видим вовсе не воспаление, а только тень и ничего больше. Тень эта может быть вызвана пневмонией, но бывают и другие причины – фиброз, застой, опухоль и т.п. Так что и в этой ситуации заключение приходится делать на основании нюансов обнаруженного феномена (интенсивность тени, характер ее границ – четкие или размытые, и т.д.). И всё же теперь лечащему врачу гораздо легче: ведь ломать голову над этой проблемой будет уже не он, а рентгенолог. Иными словами, часть своей ответственности он переложил на другого врача. Ведь как не хочется блуждать в потёмках одному! Еще заманчивее совсем передоверить трудную диагностику нескольким врачам – узким специалистам. Этот психологический мотив способствует тому, что доктор перестает ценить диагностические сведения, которые он может получить сразу при собственноручном, непосредственном исследовании больного. Он начинает не доверять себе и предпочитает новые инструментальные методы диагностики, то есть заключения своих коллег.
Никто не спорит, новые методы обладают множеством реальных преимуществ, и во многих случаях они вытесняют прежние методы совершенно справедливо. Но печально, когда к этому закономерному процессу естественного отбора по принципу «лучшее – враг хорошего» присоединяется психологическая дискриминация всего старого просто потому, что оно старое, в пользу всего нового только потому, что оно новое. Среди старых диагностических феноменов есть, пусть и немногочисленные, но исключительно надежные, бесспорные и даже патогномоничные признаки. По своей информативности они ничуть не уступают новейшим методикам, обладая в то же время бесценным преимуществом простоты. Для примера укажу хотя бы на шум трения плевры и перикарда, флюктуацию опухоли (как признак наличия в
29
ней жидкости), ритм галопа, свистящие сухие хрипы, скребущий систолический шум при «хирургическом» аортальном стенозе, абсолютную тупость как признак наличия жидкости в плевральной полости. Безотказность признаков такого рода проверена вековой практикой всех врачей, и нет никаких причин пренебрегать ими. Важным достоинством таких признаков является то, что врач получает их сразу, при первой же встрече с больным.
Молодой студент приступает к изучению медицины в условиях крупной клинической больницы, где сосредоточены все диагностические службы. Это позволяет легко и быстро обследовать больного на самом высоком современном уровне. Благодаря этому студент получает полное и всестороннее представление о болезни во всех ее деталях. Это очень полезно для обучения. Но после получения диплома начинающий врач сразу обнаруживает, что подавляющее большинство больных находится не в стационаре, а у себя дома, и все эти уже привычные средства современной диагностики вдруг оказываются голубой мечтой. Скажем, вас вызвали к больному на дом по поводу высокой температуры и кашля. Возможно, это просто банальная простудная вирусная инфекция. Но нет ли вдобавок ещё и пневмонии? Больной недостаточно тяжел, чтобы требовалась неотложная госпитализация (а всех больных гриппом во время эпидемии не направишь в больницу!), но он и не настолько благополучен, чтобы тотчас послать его в рентгеновский кабинет поликлиники. Впрочем, даже если немедленно направить его туда, то ведь ответ придет, в лучшем случае, только завтра. А лечение надо начинать сегодня, сейчас! И хотя это происходит в столице, и на дворе уже двадцать первый век, врач всё равно вынужден ставить диагноз самостоятельно, без посторонней помощи, имея в своем распоряжении только самого больного, свои ограниченные знания и здравый смысл.
Прочтет эти строки молодой врач-счастливчик, работающий в клинике, и подумает: «Да, может быть, бедняге – участковому врачу и не остается ничего другого, как диагностировать примитивно, по-старинке, но меня это не касается: я работаю в престижной больнице с шикарной заграничной аппаратурой!». Но вот поучительное наблюдение. Меня пригласили на консультацию в крупную московскую больницу «к больному с пневмонией». Лечащий врач доложил, что у больного пневмония, подтвержденная рентгенологически, но что интенсивное лечение антибиотиками не помогает. Действительно, в протоколе рентгенологического исследования было сказано: «Имеется пневмоническое затемнение в нижней доле правого легкого». Я подошел к больному – старому человеку, который часто и с трудом дышал, лежа на высоком изголовье (ортопноэ). Начав обследование легких, как и положено, с перкуссии, я сразу обнаружил в правой половине грудной клетки от середины лопатки вниз абсолютную (бедренную) тупость – драгоценный, почти безошибочный признак наличия большого количества жидкости в плевральной полости! Буквально еще через две минуты всё стало ясным. У больного был массивный правосторонний гидроторакс из-за недостаточности сердца. Это подтверждали такие надежные и тотчас полученные признаки, как ритм галопа, набухшие шейные вены, увеличенная и болезненная печень, отеки на ногах. Ещё через полчаса был сделан прокол, удалено около одного литра жидкости, и одышка сразу исчезла.
Каковы уроки этого случая? Рентгенологическая картина гидроторакса достаточно характерна и резко отличается от пневмонии, даже крупозной. Если рентгенолог не смог отличить одно от другого, его квалификация никуда не годится. Но, быть может, кто-то перепутал истории болезни, и запись относилась к другому больному. Как бы то ни было, лечащий врач, смиренно полагая, что перкуссия и аускультация не могут тягаться с рентгеновским исследованием, слепо доверился ошибочному заключению и в результате постыдно оконфузился. Какой же прок от доктора, который так низко ценит сам себя и надеется только «на дядю»?
Многие годы я рассматривал это свое наблюдение как курьезный, почти невероятный случай, вроде старой медицинской шутки: «Лечили от желтухи, а оказалось – китаец!». Но вот совсем недавно в одном документальном фильме знаменитый кинорежиссер Алексей
30