для состояний тревоги, внутреннего напряжения и, вообще, для различных невротических расстройств), «Всё ли у Вас благополучно на работе и в семье?», «Большая ли у Вас семья?» (одиночество – одна из самых частых причин депрессии).
Особенно тактичными и осмотрительными должны быть вопросы, касающиеся интимной жизни. Даже такой простой вопрос: «Вы замужем?» может оказаться неприятным для одинокой женщины. Лучше спросить: «Большая ли у Вас домашняя нагрузка?» или «Большая ли у Вас семья?». Такие вопросы не покажутся вторжением в личную жизнь; наоборот, они покажут, что доктор заботлив и внимателен.
Надеюсь, что примеры, приведенные в других главах этой книги, убедят читателя в том, что общий анамнез – не дань традиции или формальный довесок к истории болезни, а очень важная часть обследования больного.
********************************
Всегда приятно и поучительно наблюдать, как хороший, опытный врач расспрашивает и обследует больного. Работа мастера видна сразу: он не суетлив, его вопросы и действия понятны, экономны, изящны и последовательны. Когда он затем излагает свой диагноз и советы по лечению, то невольно соглашаешься с его объяснениями – настолько они логичны и убедительны. Но иногда зритель становится, вдобавок, свидетелем маленького чуда. Казалось бы, доктор задает самые простые, незатейливые, рутинные вопросы, которым обучают еще в медицинском институте на курсе пропедевтики. Однако он формулирует их так, и задает их в такой последовательности, что даже присутствующий при этом студент-медик с изумлением и восторгом видит, как ответы больного постепенно складываются в картину болезни, как кусочки мозаики, и диагноз возникает вроде бы сам собой, без всяких комментариев со стороны ведущего расспрос. Он еще не закончил свое обследование, еще ни слова не сказал о своем заключении, и не объяснил, на чём оно основано; но сторонний наблюдатель уже знает, каким оно будет, потому что он сам уже пришел к точно такому же выводу: ведь другого и быть не может!
Как же происходит это чудо? Как доктору удается помочь больному самому рассказать свой диагноз? Когда я размышляю об этом, то нередко вспоминаю о двух разных манерах литературного творчества.
Одной из них очень часто пользовался Л.Н.Толстой. Каждый, кто хоть раз читал «Войну и мир», навсегда запомнил изумительные страницы, где описаны две встречи князя Андрея со старым могучим дубом – одну поздней осенью, а другую – в расцвете весны. С изумительным мастерством и проникновением автор показывает, как различен поток чувств и мыслей, которые возникают у князя Андрея в разное время года, и как всё это соответствует изменениям, наступившим в его духовной жизни. Но узнаем мы это не от самого героя, а из прямой речи автора. Текст изобилует фразами: «Князь Андрей подумал…», «Князь Андрей почувствовал...» и т.п. Мы соглашаемся с толстовским описанием переживаний князя Андрея, потому что они психологически верны и убедительны, но обо всем этом мы узнаем, как бы из вторых рук, от писателя.
Другая манера состоит в том, что автор ничего не объясняет сам и не пересказывает своими словами мысли и чувства своих героев. Зато он вкладывает в уста своих персонажей такие слова, сочиняет такие диалоги, что читатель (или зритель) по одним только этим словам и поступкам сам догадывается, о чем думает, и что испытывает каждый персонаж. Особенно широко этот прием используется в произведениях драматических, предназначенных для театра. Он создает иллюзию настоящей жизни: ведь когда мы разговариваем с кем-нибудь, никто
16
не объясняет нам, о чем думает в это время наш собеседник; мы сами догадываемся об этом. Требуется особенно высокое мастерство, чтобы диалог сам по себе, без всяких объяснений автора, позволил зрителю или читателю самостоятельно, без подсказки, узнать истинные мысли и чувства персонажей. Прекрасным примером служит сцена знакомства князя Мышкина с семейством генерала Епанчина в самом начале романа «Идиот» Ф.М. Достоевского. Автор вроде бы бесхитростно, со стенографической точностью, излагает разговоры во время утреннего визита. Однако беседа протекает таким образом, что читатель без всяких уверений автора, сам убеждается, что князь Мышкин и в самом деле умный, благородный, прекрасный и необыкновенный человек. Он сам видит, как собеседницы князя, встретившие его поначалу с насмешливым пренебрежением, начинают постепенно испытывать уважение и симпатию к нему, а в душе Аглаи – одной из главных героинь – зарождается любовь к нему. Автору нет надобности сообщать это читателю, ибо тот и сам видит, что происходит в душе каждого персонажа!
Точно также и опытному доктору удается иногда так построить свой расспрос, что стороннему наблюдателю кажется, будто больной сам нарисовал картину своей болезни и сам рассказал свой диагноз, а врач только помог ему сделать это. Это не только свидетельство высокой степени врачебного искусства. Выводы, которые позволяет сделать такой расспрос, особенно убедительны. Можно не согласиться с объяснениями и аргументами даже очень достойного врача, но как оспорить то, что говорит сам потерпевший?
Увы, обычно доктор, встретившись с многословием или косноязычием, отступается от дальнейшего расспроса и сразу переходит к объективному обследованию. Ему кажется, что больной ничего толком не знает и не скажет, и что упорствовать в расспросе – пустая трата времени. Напротив, искусный врач на основании своего громадного опыта убежден, что больной знает о своей болезни гораздо больше, чем кажется нам, и что грех не воспользоваться этой бесценной информацией. Вместо того чтобы безнадежно махнуть рукой, он терпеливо подлаживается под интеллектуальный уровень своего пациента, задает предельно простые и понятные вопросы, ободряет его попытки вспомнить что-то еще, и всем своим видом показывает больному, что его ответы интересны и очень важны. Вот тогда-то и возникает эта удивительная иллюзия, будто больной сам всё рассказал, и что потому диагноз просто не может быть другим…
ПОСТСКРИПТУМ. Знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун, подводя итоги своей необычайно долгой врачебной карьеры, написал недавно в своем интернет-блоге 26 апреля 2012 г:
«Шестьдесят лет профессиональной работы научили меня, что собирание анамнеза, а именно, выслушивание, является квинтэссенцией врачевания. Выслушать больного должным образом – это и умение, и искусство, и сердцевина профессионализма врача. Собирание анамнеза дает гораздо больше, чем одно лишь выяснение важных диагностических сведений. Это основа для создания доверия. Я убежден, что из всего того, чему обучают будущих врачей, труднее всего овладеть утонченным искусством выслушивания»…
17
«СЛУШАЙТЕ И ВНЕМЛИТЕ…»
«…Хороший врач слушает больного не только через трубочку…» (из услышанного)
Главный объект нашей медицины – это болезни с определенным материальным субстратом – так называемые органические болезни. Недаром при обучении будущего врача так много внимания уделяют патологической анатомии. Она страшит студентов своей трудностью и объемом, но, не изучив её, невозможно получить медицинский диплом. Заболевания же без анатомической основы («функциональные») явно занимают второе место. Их и диагностировать-то рекомендуют только после того, как тщательное обследование больного не выявит более серьезную, органическую причину страдания. В полном соответствии с этой стратегией сформировался и метод расспроса больного (собирание анамнеза). Студента приучают к тому, что вопросы задают в определенном порядке. Сначала необходимо выяснить, на что жалуется больной. Затем надо детализировать эту жалобу (например, где болит, что вызывает или усиливает боль и что её облегчает). Далее переходят к истории болезни (когда заболел, как болезнь потом развивалась, каким было лечение). В заключение полагается задать также несколько общих вопросов (семейное положение, вредные привычки, профессия, сопутствующие заболевания и т.п.).
Именно с анализа жалобы начинается процесс распознавания болезни. Содержание жалобы часто позволяет придти к правильному диагнозу еще до физикального и инструментального обследования больного. Важно, чтобы задаваемые вопросы были четкие, простые и понятные. Тогда больной сможет дать ясные, однозначные ответы, которые с необходимостью приведут врача к правильному заключению. Например, на первый же вопрос: «Что Вас беспокоит?» больной отвечает: «Болит грудь» и показывает ладонью на грудину. У врача тотчас возникает предположение о грудной жабе, и он спрашивает: «Болит всё время или приступами?». Если больной отвечает, что болит лишь иногда, то следует третий вопрос: «Когда же болит – в покое или когда Вы идете?». В случае ответа, что боль за грудиной возникает только при ходьбе, диагноз грудной жабы становится просто неизбежным и почти достоверным. Все последующие вопросы нужны лишь для того, чтобы уточнить историю болезни и ее лечения. Эта методика кажется на первый взгляд настолько простой, что некоторые даже предлагают не занимать драгоценное время врача, а просто вручать больному анкету с соответствующими вопросами.
Однако этот верный и испытанный способ не оправдывает себя в случае заболевания без материального субстрата. Вот поразивший меня случай.
Женщина 45 лет жалуется на боли в области грудины. При расспросе оказывается, что боли беспокоят уже около года, длятся они весь день с утра до вечера, не связаны ни с быстрой ходьбой, ни с движениями туловища, ни с дыханием, ни с едой. Итак, все ответы ведут в никуда. Возникает мысль о невротической природе жалобы. Но ведь это только догадка, которую надо чем-то обосновать. Продолжаю расспрос в надежде обнаружить какое-то душевное неблагополучие или конфликт. У больной
18
две дочери; живет она с младшей, очень хорошей, а старшая уже замужем. Года два назад умер муж, 11 месяцев назад умерла мать (рассказывает об этом спокойно, без слез). – Снова поиск ничего не дает. Отрицательны и результаты объективного исследования: нет болезненности ни при пальпации грудной клетки, ни при нагрузке на позвоночник, ни при поворотах туловища. Анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки также без патологии, и только на рентгенограмме позвоночника
– умеренный спондилез шейного отдела. Что же делать, как подступиться? Опять возвращаюсь к расспросу, чтобы хоть чем-то подтвердить предположение о неврозе. «Как Вы спите?» (нарушения сна характерны для невротических расстройств) – «Когда как…». – «Как Ваше настроение?» – «Стараюсь быть оптимисткой…» (Улыбается, но на глазах появляются слезы). – Слезы противоречат бодрым словам и говорят о давней печали и о попытке скрыть ее от посторонних. Я осторожно пытаюсь проникнуть глубже: «Наверное, ваша боль имеет двойную причину: есть начальные изменения в позвоночнике, но в основном, мне кажется, это нервное. Ведь всё-таки испытаний на Вашу долю выпало немало – умер муж, затем мама, как раз примерно тогда и начались боли…». – «Да, Вы знаете, мама долго болела, а потом и удавилась (!!!)… У неё была болезнь крови, лежала в больнице, а там мне всё время говорили, что она скоро умрет, да и кругом такие ужасные болезни…». Не надо быть глубоким психологом, чтобы понять, насколько потрясающим должно быть такое переживание. Характерно, что если дату смерти мужа больная назвала приблизительно (года два назад), то с момента смерти матери она продолжает отсчитывать каждый месяц (11 месяцев назад), что показывает исключительную важность этого события. Итак, сомнений в невротической природе болей теперь нет.
Решающими для диагноза в этом наблюдении оказались не те прямые вопросы, которые каждый врач привык задавать при сборе анамнеза. Важным направляющим сигналом оказался не словесный ответ, а эмоциональная реакция больной (слезы) на вроде бы нейтральный вопрос. После этого я не стал задавать новые вопросы. Вместо этого я попробовал предложить больной свое мнение о том, что жалобы имеют нервное происхождение. Сделал я это нарочито деликатно, отнюдь не в форме безапелляционного приговора: больные часто обижаются, когда их болезнь объясняют «нервами». Им кажется, что тем самым их проблему принижают, объявляют несерьезной, надуманной, и как бы намекают, что они сами виноваты
всвоей болезни. Я даже смягчил свое утверждение, указав также на возможность дополнительной, органической причины (спондилез). Такая тактика целиком оправдала себя: больная
вответ полностью раскрылась и рассказала такое, что вряд ли сообщала прежде другим докторам. Именно это признание тотчас объяснило всю проблему.
Почему же в описанном только что случае привычные и такие надежные диагностические приемы (анализ жалобы плюс физикальное обследование) не помогли распознать суть болезни? Дело в том, что мы привыкли рассматривать жалобу как сигнал соматического страда-
ния. Это связано с молчаливым допущением, что любая поломка в человеческом организме непременно посылает какие-то сигналы в сознание. В результате у больного возникает неприятное ощущение. При этом его характер (боль, одышка, тошнота, головокружение и т.д.) зависит от сути этой поломки. Жалоба есть словесное описание того тягостного чувства, которое испытывает больной.
Однако человек нередко испытывает страдание совсем другого рода. Оно возникает при потере близкого существа, при гибели надежды, при отвергнутой любви, при мысли, что ты никому не нужен, при тревоге за себя или своих близких и т.д. Это страдание душевное, эмоциональное. Часто оно даже горше и сильнее, чем страдание физическое.
Эти два чувства различаются не только по своей сути. Страдание физическое – это ощущение, которое входит в сознание по чувствительным нервам из глубин организма. Оно является чем-то внешним, посторонним по отношению к нашему внутреннему миру, к нашему «Я». Поэтому оно доступно самонаблюдению, и его проще передать словами. Напротив,
душевная |
мука – это страдание нашего «Я», нашей личности. Такое переживание трудно |
описать; |
часто оно остается бессловесным. Достаточно сравнить маловыразительную и, |
19
казалось бы, бесцветную фразу «плохо мне» или «плохо себя чувствую» с ярким описанием боли соматической: жгучая, давящая, распирающая, колющая, пульсирующая, тупая, ноющая, схваткообразная и т.д.
Вот почему, если внимание врача устремлено исключительно на устную жалобу своего пациента, то ему открывается, в первую очередь, лишь та часть клинической картины, которая вызвана анатомическим повреждением. Ведь жалоба не сообщает ничего или почти ничего о моральном состоянии больного, о его страхах, тоске, заботах, желаниях. Поэтому, если заболевание не имеет материального субстрата, врач оказывается в диагностическом тупике. Впрочем, если врач и находит какое-то соматическое заболевание, всё равно, его диагноз окажется неполным, односторонним. Даже в таком далеком от медицины военном деле все понимают, что исход сражения зависит не только от количества солдат и их вооружения, но и от такого, казалось бы, нематериального фактора, как боевой дух войска. Врачу тем более важно оценить душевное состояние больного.
Но как заглянуть во внутренний мир больного человека, как увидеть его душевное страдание, как понять, что за эмоции обуревают его? Ни один из прямых, конкретных вопросов, которыми мы пользуемся при выяснении анамнеза, здесь не помогает. Когда имеешь дело с интимной и легко ранимой сферой внутренней жизни, вопросы «в лоб», к которым мы привыкли, могут показаться грубым вторжением и вызвать негодование. Больной замкнется, и контакт с ним будет потерян. Кроме того, причина, вызвавшая эмоциональное страдание, иногда оказывается такой неожиданной или причудливой, что просто невозможно придумать соответствующий вопрос. В этой ситуации невольно вспоминаешь английскую поговорку: «Ask no questions and you’ll be told no lies» – «не задавайте вопросы, и вам не будут лгать».
Ведь как трудно доверить чужому человеку свои сокровенные переживания, тревоги, горести, заботы.
Идеальным средством могла бы явиться длительная задушевная беседа. Но это совершенно нереально в условиях повседневной работы практического врача. Как же поступить? К счастью, чтобы заглянуть во внутренний мир больного, вовсе не обязательно тратить дополнительное драгоценное время, которого и так нехватает. Дело в том, что человеческие эмоции – страх, тревога, грусть, тоска, отчаяние, гнев – тоже говорят, но своим, особым языком. Даже в обыденной жизни мы иногда тревожно спрашиваем своего друга в самом начале встречи, еще до обмена приветствиями: «Что с тобой?» – Без всяких слов, только по неуловимым изменениям в поведении, в выражении лица, в тоне голоса мы догадываемся, что произошло какое-то несчастье.
Врач должен приучать себя не только слушать словесные жалобы больного, но и воспринимать всё то, что он сообщает нам дополнительно - своим видом и поведением, взглядами, интонациями, паузами, умолчаниями, междометиями. Для этого надо развивать свою наблюдательность, зорко и активно следить за больным на протяжении всей встречи с ним. Впрочем, внимание врача всегда должно быть пытливым, ищущим. Так, при аускультации сердца мы ведь не просто пассивно слушаем все поступающие в ухо разнообразные звуки. Мы активно выискиваем среди них только те, что важны для диагностики, например, хотя бы намек на ритм галопа, нежный диастолический шум на аорте, еле слышный шум трения перикарда и т.п. Точно так же, наблюдая за больным, мы должны активно искать даже не бросающиеся в глаза внешние проявления депрессии, тревоги, возбуждения и прочих отри-
цательных эмоций. Беседуя с больным, следует не только слушать. Призыв библейского пророка: «Слушайте и внемлите!» – это не прием ораторского красноречия, когда второе слово просто усиливает или поясняет первое. Это необыкновенно точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слушать то, что говорит больной, но и внимать,
20