7. Квалификация и учет несчастного случая
тяжелый, индивидуальный несчастный случай с летальным исходом_____
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
__________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
__________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
__________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
и указывается наименование организации
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
__________________________________________________________________
несчастный случай)
__________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
установить защитные экраны в течение 30 календарных дней, провести
инструктаж сотрудников, производить периодический контроль
на наличие экранов
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
Извещение о групповом несчастном случае, приказ о создании комиссии
по расследованию несчастного случая, протокол опроса пострадавшего
при несчастном случае, протокол осмотра места несчастного случая__
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
ВОПРОС. В скольких экземплярах должен быть подготовлен акт по данной форме?
В трех экземплярах
У кого и в течение какого времени хранится данный акт?
В организации в течении 45 лет, у пострадавшего или его представителя.
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________ООО «Инномаш»___ "15" _сентября__2013 г.
(место составления протокола)
Опрос начат в 13 час. 40 мин.
Опрос окончен в 14 час. 00 мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ____ ООО «Инномаш»_____
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование организации)
от "15" сентября 2013 г. N 1712,_________________________________
государственным инспектором Шакировым А.Р.
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении __ механического цеха №2____________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ___Петров_______________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность _токарь___________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств диктофона, государственным инспектором____________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "15" сентября
2013 г. с Кузьминым И.П., зуборезчиком_________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Мой станок расположен наискосок от Ивана Петровича. Когда он
закричал, я не сразу понял, что случилось, а обернулся — увидел
голую спину Ивана Петровича, остановил свой станок, крикнул соседу
Конюхову, а сам кинулся на здравпункт
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
ним вопросы и ответы на них)
_______Петров___________15.09.2013 г.___________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ___не поступили_____. Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_гос. инспектор___15.09.2013 г.__
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
__ Петров__________15.09.2013 г._
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ___ гос. инспектором___15.09.2013 г._______
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ______отсутствуют__________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _____ гос. инспектором___15.09.2013 г._________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"15" сентября 2013 г.
С ___Кузьминым Иван Петрович зуборезчик 4 разряда_______________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
______ ООО «Инномаш»_________ "15" сентября_ 2013 г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в 13 час. 35 мин.
Осмотр окончен в 14 час. 15 мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
___________________ ООО «Инномаш»_______________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование организации)
_________________________________ от "15" сентября_ 2013 г. N 1712,
государственным инспектором Шакировым А.Р.
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
____ ООО «Инномаш» в помещении механического цеха №2_15.09.2013г._
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
с ____ зуборезчиком Кузьминым И.П.______ _________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
спец. по охране труда, главный технолог завода, представитель
профсоюзной организации, страховая компания
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
____не изменилась_________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай _шлицефрезерный полуавтомат 5350, инв. № 814,___
(точное указание рабочего места, тип (марка),
__выпущен в 1983 г., капитальный ремонт в 2002 г._________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
__________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
нанесена травма
головка болта, выступающая на 25 мм. из корпуса поводковой оправки
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
безопасности _____________________________________________________
(блокировок, средств
оснащен защитным заземлением, система блокировки__________________
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
костюм для защиты от общих производственных загрязнений и
механических воздействий, ботинки кожаные с защитным подноском,
рукавицы комбинированные, очки защитные, каска защитная,
подшлемник под каску, Фартук для защиты от общих производственных
загрязнений и механических воздействий с нагрудником
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
механическом цехе имеется общеобменная и местная вентиляция.
Состояние удовлетворительное______________________________________
7) состояние освещенности и температуры __________________________
__имеет комбинированное освещение(общее и местное). Степень
запыленности светильников 30%. Освещенность_200 лк. Температура
воздуха рабочей зоны 21°С
(наличие приборов освещения и обогрева помещений
и их состояние)
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась __видеозапись___________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __видео__________________________
(схема места происшествия,
фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления __не поступили___________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________гос. инспектор______________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
_______________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
места происшествия)
_______________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _________Петров________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
лиц, дата)
Протокол прочитан вслух ___гос. инспектором_______________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____отсутствуют_____________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен ___гос. инспектором Шакировым А.Р._15.09.2013г.
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
подпись, дата)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший _15.09.2013_______
(дата несчастного
случая)
с Кузьминым И. П._________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) _зуборезчиком в ООО «Инномаш»______
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
__________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N 1712, утвержденным "15" сентября 2013 г. __________
_____государственным инспектором______________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
учреждения
__________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинской
__________________________________________________________________
экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
_____ дней.
Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_
г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,