Такая же инфекция, как легионеллёз, встречается относительно редко и распознается при возникновении эпидемических вспышек. При этом факторами передачи могут быть почва (проведение строительных или земляных работ), вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа и головках душевых установок. Легионеллез чаще всего возникает как внутригоспитальная инфекция, особенно в отделениях интенсивной терапии, где источником инфекции могут быть дыхательная аппаратура, носовые катетеры и др. Во всех случаях накопившийся возбудитель вдыхают в виде аэрозоля, что вызывает острый инфекционный процесс с поражением преимущественно органов дыхания. Заболевание развивается в двух формах: как острое респираторное заболевание («лихорадка Понтиак») или как пневмония (собственно болезнь легионеров). Диагностика случаев острого респираторного легионеллёза (лихорадки Понтиак) – очень сложная. Заболевание возникает в виде вспышек, начинается остро, гриппу и другим ОРВЗ. Температура тела повышается от 37,9°С 40,2°С. Интоксикационный синдром может быть умеренным, но чаще всего достаточно выражен, проявляется ознобом, головной болью, головокружением, светобоязнью, болями, прогрессирующим недомоганием. Респираторный синдром наблюдают у 50-60% больных, проявляется он умеренным ринитом, фарингитом, трахеобронхитом. Заболевание без лечения длится, как и другие ОРВЗ 2-5 дней, долго может сохраняться астенизация. В отличие от гриппа и других ОРВЗ вспышки лихорадки Понтиак чаще всего возникают летом. Отличия наблюдают и при изучении гемограммы, в которой характерным является умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или нормоцитоз, ускорение СОЭ. Решающее значение в диагностике имеют специфические методы исследования: нарастание титра антител в 4 и раз в парных сыворотках к антигенам гриппа, других ОРВЗ в РНГА, РСК или в реакции непрямой иммунофлюоресценции к антигенам легионел. Диагностика пневмонической формы легионеллёза также может представлять значительные трудности. Учитывая высокую летальность при этой форме, своевременная диагностика является очень актуальной. Болезнь легионеров начинается остро. В первые 2-3 дня преобладают интоксикационные проявления с резким ознобом, повышением температуры тела до 40°С и выше, разбитостью, миалгиями, головной болью. Часто развиваются признаки ликворной гипертензии и сосудистый синдром. Респираторный синдром возникает рано, характеризуется преимущественным поражением нижних дыхательных путей в виде обструктивного бронхита и бронхиолита; возможно развитие трахеита. На 4-7-й день болезни в клинике, как правило, развиваются признаки пневмонии (боль в груди, диспноэ, в легких выявляются участки ослабленного дыхания, крепитация,). Несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия и жаропонижающими препаратами, у большинства больных температура тела не снижается, легочные проявления нарастают. Рентгенологические исследования обнаруживают очаговые и интерстициальные изменения, нередко – развитие плеврита. В целом такая клиническая картина напоминает тяжелые формы гриппа, тем более, что грипп можем также осложняться пневмонией. Сближает эти заболевания и выраженность сосудистого синдрома вплоть до развития ДВС-синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения), а также при тяжелых формах – ИТШ. Шок, как правило, сопровождается дыхательной недостаточностью, гипотонией, респираторным ацидозом, почечной недостаточностью, очень быстро становится необратимым в результате развития полиорганной патологии. При сравнении клинической картины этих двух заболеваний нужно учитывать последующую динамику болезни. Пневмония при болезни легионеров в следующие дни становится все более тяжелой, нередко приобретая двусторонний характер. Рассасывание пневмонической инфильтрации продолжается долго – в течение нескольких недель. При этом учитывают и тот факт, что назначенная ех juvantibus терапия препаратами пенициллинового, цефалоспоринового, аминогликозидного рядов, тетрациклинами практически не дает эффекта даже при назначении больших доз. Этот признак, а также эффект от использования эритромицина и макролидов новых поколений считают характерным для болезни легионеров и предлагают для использования в дифференциально-диагностических целях. С целью своевременной диагностики легионеллёза необходимо помнить о диагностических критериях этой болезни: 1) заболевание возникает преимущественно у лиц пожилого возраста с отягощённым преморбидным фоном (курение, хронические заболевания бронхов и легких) и проявлениями иммуносупрессии (приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, наличие ВИЧ-инфекции и др.); 2)характерные эпидемиологические данные (тёплое время года, проживание или работа в помещении с кондиционерами а также данные о пребывании в стационаре (в палате интенсивной терапии) за 10 дней до начала болезни); 3) тяжелое течение пневмонии, часто двустороннее поражение, плеврит, дыхательная недостаточность; 4) частое развитие гастроинтестинального синдрома (разлитые боли в животе, урчание по ходу кишечника, диарея, рвота, водянистый стул, без примесей); 5) возможность развития токсической энцефалопатии или менингоэнцефалита; 6) отсутствие эффекта от препаратов пенициллиновой группы, тетрациклинов, аминогликозидов; высокая эффективность макролидов; 7) наличие в гемограмме нейтрофильного лейкоцитоза, значительного ускорения СОЭ (до 60-80 мм/час), значительного снижения хлоридовв плазме крови.
Лабораторная диагностика. Решающую роль в диагностике играют специфические исследования: метод иммунофлюоресценции, иммунохроматографии, которые проводят в ранние сроки болезни (экспресс-методы) и, в основном, используют при ОРВИ. Для проведения иммунофлюоресцентного метода исследования используют мазки-отпечатки из нижней носовой раковины, фекалии больных, ликвор, трахеобронхиальные смывы, кровь и др. Эти же материалы могут быть подвержены вирусологическим исследованиям. Серологические исследования в парных сыворотках крови являются методом ретроспективной диагностики. Наиболее значимыми из них являются реакция связывания комплемента (РСК), реакция торможения гемаглютинации (РГГА) и реакция непрямой гемаглютинации (РНГА). Доказательным является четырехкратное нарастание титра антител. Если на основании клинико-эпидемиологических данных возникает подозрение о бактериальной природе болезни, применяют соответствующие бактериологические и серологические исследования. Для быстрой вирусологической диагностики применяются:
1.Экспресс-метод иммунофлюоресценции (с помощью специфических флюоресцирующих антител определяют антигены вируса гриппа в мазках- отпечатках из носа). Материал для исследования берут из носа в первые дни болезни. Приготовленные из него мазки обрабатывают специфическими гриппозными флюоресцующими| сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и четко визуализируется в люминесцентном микроскопе.
2. Иммунохроматографический экспресс-метод. Не требует лабораторного оснащения, обученных специалистов, может применяться непосредственно у постели больного, результат получают через 15-20 мин. Позволяет установить тип и серотип вируса гриппа. Используется лишь с целью дифференциальной диагностики в первые три дня заболевания. Примечание: быстрые тесты не являются абсолютно точными, трактуются с осторожностью.
3.Серологические методы больше пригодны для ретроспективной диагностики гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции, – через 12-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках крови пациентов в 4 и более раз. Наиболее информативными в серологической диагностике являются реакции иммуноферментного анализа, микронейтрализации, и реакция торможения гемаглютинации (РТГА)
4. Культуральный метод – выделение вируса из материала от больного путем заражения культуры клеток или куриных эмбрионов с последующей идентификацией выделенного вируса (позитивная вирусная культура).
5. Полимеразная цепная реакция (далее – ПЦР) для обнаружения РНК вируса – наиболее современный и окончательный метод диагностики и идентификации гриппа (А (H1/N1) -Калифорния).