Лекция. Диф. диагностика респираторного синдрома
×Вы должны завершить лекцию за 1 ч. 20 мин..
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Введение.
Дифференциальная диагностика катарального синдрома
Цель: уметь заподозрить заболевания, сопровождающиеся острым респираторным синдромом, провести дифференциальный диагноз и наметить тактику ведения больного.
План лекции:
Актуальность
Этиология и эпидемиология.
Патогенез
Клинические особенности течения ОРЗ разной этиологии
Катарально-респираторный синдром (КРС) является признаком, на основании которого в одну группу острых респираторных заболеваний (ОРЗ) объединяется большое количество болезней, вызванных различными возбудителями. В подавляющем большинстве случаев КРС не определяет тяжести заболевания и прогноза, хотя субъективно является одним из наиболее выраженных проявлений ОРЗ.
ОРЗ – более ёмкое понятие. Оно включает респираторные болезни вирусного и невирусного происхождения. Этиологическими факторами ОРЗ могут быть разнообразные вирусы, а также легионеллы, менингококки, стрептококки, стафилококки, риккетсии, микоплазмы, хламидии и др. Однако, традиционно, под ОРЗ принято понимать заболевания верхних дыхательных путей, вызванные невирусным агентом. ОРВИ – это группа острых респираторных заболеваний, которые обусловлены исключительно вирусами и являются неотъемлемой частью понятия ОРЗ. Именно ОРЗ по своему удельному весу занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии человека. Эксперты ВООЗ подчеркивают, что в последние годы сохраняется тенденция постоянного роста уровня заболеваемости этой группой инфекций.
Этиология и эпидемиология. В основе КРС лежит катаральное воспаление (катар) - слизистых оболочек дыхательных путей, характеризующееся образованием обильного экссудата различного характера (слизистого, серозного, гнойного). Катаральный процесс вне зависимости от его этиологии (повреждающее действие вирусов, бактерий, раздражающих веществ) проходит последовательно следующие фазы:
1) альтерация - некроз слоев эпителия;
2)транссудация - просачивание плазмы с образованием выпота серозного или серозно-геморрагического;
3) лейкоцитарная инфильтрация - гнойное превращение экссудата;
4) увеличение секреции муцина с появлением вязкой слизи;
5) восстановление эпителиальных клеток, целостности эпителиального пласта под покровом слизи. В зависимости от глубины повреждений слизистой оболочки в первой фазе будут преобладать процессы слизеобразования (при поверхностном поражении) или транссудации с последующей гнойной экссудацией при разрушении более глубоких слоев слизистой оболочки.
Практически всегда КРС проявляется в группе ОРВИ (острых респираторных вирусных инфекций), этим заболеваниям относятся грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная инфекции, энтеровирусные болезни и др. а также группе ОРЗ.
Помимо КРС острые респираторные заболевания характеризуются интоксикацией различной степени выраженности, изменением со стороны внутренних органов, рядом патологических изменений, связанных с присоединением вторичной бактериальной инфекции.
При различных по этиологии ОРВИ воспалительный процесс может проявляться на различных участках слизистой дыхательных путей в зависимости от клеточной специфичности.
По локализации поражения КРС проявляется ринитом, фарингитом (глотка - боль при глотании, гиперемия задней стенки глотки), ларингитом (гортань - охриплость голоса, афония), трахеитом (боль за грудиной, саднение, глубокий сухой кашель), бронхитом, бронхиолитом (мучительный кашель с мокротой), конъюнктивитом. Но чаще катар поражает все участки, правда в разной степени выраженности.
При различных по этиологии ОРВИ воспалительный процесс может распространяться и на придаточные образования верхних дыхательных путей (гайморовы и лобные пазухи, полость среднего уха, слуховой и слизистый каналы). При затруднении оттока экссудата возможно развитие гнойных воспалений слизистых придаточных пазух.
Распространение этих заболеваний повсеместно. Для них характерны как спорадические случаи, так и вспышки, а для гриппозной инфекции - эпидемии и даже пандемии. ОРВИ регистрируются во все времена года, но в холодный осенне-зимний период их число возрастает. Заболевания встречаются во всех возрастных группах населения, но считается, что большинство вспышек (исключая грипп) падает на закрытые детские коллективы.
Грипп.
Грипп. Первое место в группе ОРВИ принадлежит гриппу. Возбудители гриппа - вирусы - подразделяются на три рода: А, В, С. Самая высокая патогенность у гриппа А. Основной источник заражения - больной гриппом человек с клинически выраженной или стертой формой болезни. Механизм передачи гриппозной инфекции, как и при большинстве ОРВИ, - воздушно-капельный. Восприимчивость людей к гриппу, по-видимому, следует признать абсолютной. Хотя следует отметить, что благодаря широкому распространению вируса гриппа у новорожденных обнаруживаются полученные от матери через плаценту или молоко противогриппозные антитела, которые обуславливают временную невосприимчивость к инфекциям.
Клиника гриппа может существенно варьировать в зависимости от возраста больного, состояния иммунитета, серотипа вируса, его вирулентности и т.д. Тяжесть течения гриппа (лихорадка, вплоть до гипертермии, интенсивная головная боль, ломота в теле, общая разбитость и т.д.) определяется не КРС, а степенью интоксикации. Катаральный синдром также является одним их ведущих синдромов при гриппе, но отступает на второй план, а в ряде случаев выражен слабо или даже отсутствует. Для гриппа наиболее типичным является трахеобронхит (саднение или боль за грудиной, сухой, мучительный кашель, затруднение дыхания). Выделения из носа скудные или отсутствуют. Больные нередко отмечают першение и сухость в глотке. Болевого синдрома в животе и диареи при гриппе не наблюдается. При встречающихся иногда диагнозах "грипп с кишечным синдромом" или "грипп - кишечная форма" обычно выявляется иная этиология: аденовирусная, энтеровирусная, ротавирусная инфекции, сальмонеллез и др.
Из осложнений гриппа наиболее частым является пневмония, отек легких, отек мозга. Возможно развитие менингоэнцефалита. Нередко течение гриппа осложняют заболевания ЛОР-органов (гаймориты, отиты, евстахеиты и т.д.). На фоне гриппа могут активизироваться хронические болезни.
С целью быстрой диагностики гриппа используют метод иммунофлюоресценции. Более эффективна серологическая диагностика. Чаще применяют реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическое значение имеет обнаружение нарастания титра антител в 4 раза и более. Кроме того, используют реакцию связывания комплимента (РСК) и реакцию торможения гемагглютинации (РТГА). Высокочувствительным и перспективным является иммуноферментный метод. Выделение вируса на куриных эмбрионах или в культуре тканей в клинических условиях осуществляется редко, оно имеет значение для расшифровки начала эпидемии гриппа.
Госпитализируют больных гриппом с тяжелым, осложненным течением, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и по эпидемиологическим показаниям.
Рекомендуется постельный режим, витаминизированная диета, питье. Из противовирусных средств применяется оселтамивир. Снизить температуру, уменьшить головную боль и мышечные боли можно с помощью анальгина, аскорутина, амидопирина. Пациентам с тяжелым течением гриппа и ослабленным больным рекомендуется введение противогриппозного донорского гамма-глобулина. Антибиотики назначаются только в случаях осложнений, а также пациентам с очень тяжелым течением болезни или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ревматизм, сахарный диабет, туберкулез и т.д.).
Профилактика гриппа сводится к изоляции больных людей от здоровых. Необходимо проветривание помещений, где находится больной, влажная обработка 0,2-0,3 %-ным раствором хлорамина. Хороший результат дает дибазолопрофилактика. В последние годы используют живую и инактивированную вакцину из штаммов вируса А и В. Живые вакцины вводятся интернозально или перорально, инактивированная вводится подкожно или внутрикожно.
Парагрипп - острая антропонозная инфекция, вызываемая вирусами четырех типов, передающаяся воздушно-капельным путем. Вирус выделяется с каплями носоглоточной слизи, особенно интенсивно в первые дни заболевания при кашле и чиханье. На парагрипп приходится около 20% ОРВИ у взрослых и до 30% - у детей. Парагрипп встречается круглый год с небольшим ростом заболеваемости в холодный период. Болезнь чаще начинается с небольшого насморка, кашля, сухости и першения в горле, субфебрилитета. Интоксикация выражена умеренно или отсутствует. В картине заболевания преобладают симптомы ларингита или ларинготрахеита (осиплость или охриплость голоса, сухой, грубый, так называемый лающий кашель, боль за грудиной). Болезнь может осложняться стенозом гортани (ложный круп). Однако ее течение чаще доброкачественное, без нарушения сознания и асфиксии. Парагрипп может также осложняться синуситами, отитом, вызывать обострение хронических болезней.
Для диагностики используются серологические методы РТГА и РСК, разрабатывается и иммуноферментный метод (ИФМ). Лечение проводят преимущественно в домашних условиях. Специфического лечения парагриппа нет, используется как при гриппе и других ОРВИ симптоматическая терапия. Если появились признаки круппа, делают горячие ножные ванны, паровые ингаляции, назначаются десенсибилизирующие препараты. Показания к интубации возникают редко. Прогноз благоприятнее, чем при гриппе, однако при осложнении пневмонией заболевание может давать тяжелое течение.
Риновирусная инфекция - это острое антропонозное заболевание, вызываемое риновирусами, насчитывающими в настоящее время 113 сероваров. Источник инфекции - больной человек. Не исключена возможность заражения и от здорового вирусоносителя. Чаще наблюдаются спорадические случаи болезни, реже - вспышки в семьях, в коллективах. Заболевание может начинаться с познабливания и чувства тяжести в голове. Через 1-2 часа появляется заложенность носа, чиханье, слизистые и водянистые выделения из носа. У многих больных отмечается покашливание и першение в горле, конъюнктивит со слезотечением. Общая интоксикация выражена слабо или вовсе отсутствует. Температура тела нормальная или субфебрильная. Лечение проводят в домашних условиях. Специфических средств нет. Интранозально вводят санорин, галазолин, нафтизин. Назначается обильное питье, щелочные ингаляции. Прогноз благоприятный, осложнения бывают со стороны ЛОР-органов.
Аденовирусная инфекция - это острое инфекционное заболевание, вызывается 36 типами мастаденовирусов семейства аденовирусов. Источник инфекции - человек с выраженными или стертыми формами болезни. Заражение происходит воздушно-капельным путем, численность заболевших повышается в холодное время года. Вирус, попадая в организм, размножается в верхних дыхательных путях, но большие изменения происходят в глотке. Кроме того, аденовирусы размножаются в эпителии конъюнктивы, вызывая конъюнктивит, и в лимфоидной ткани (лимфоаденопатия). При аденовирусной инфекции чаще, чем при других ОРВИ, имеет место вирусемия, что способствует вовлечению в патологический процесс новых лимфатических образований, поражению печени, селезенки, появлению сыпи. Клиника заболевания разнообразна. Различают следующие формы течения болезни: ринофарингит, ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, пленчатый или фолликулярный конъюнктивиты. Осложнением аденовирусной инфекции может быть пневмония, которая обычно носит вирусно-бактериальный характер. Лечение симптоматическое. При наличии осложнений назначаются антибиотики. Методы лабораторной диагностики для подтверждения болезни такие же, как при гриппе и других ОРВИ.
Респираторно-синцитиальная (PC) инфекция - острая антропонозная инфекция с воздушно-капельным механизмом передачи протекает с преимущественным поражением нижних дыхательных путей и умеренной интоксикацией, вызывается вирусом, относящимся к роду пневмовирусов. Инфекция распространена повсеместно. Вспышки возникают в детских учреждениях, чаще зимой или ранней весной. Болеют преимущественно дети 1-2 лет (75%). У взрослых РС-инфекция составляет 8-10% от числа острых респираторных болезней. У детей старшего возраста и взрослых заболевание протекает доброкачественно, в основном с преобладанием поражения верхних отделов респираторного тракта. В раннем возрасте инфекция также начинается с ринита или назофарингита, однако спустя 2-3 дня присоединяется бронхит с астматическим компонентом или бронхеолит. Примерно у каждого пятого ребенка в раннем возрасте PC протекает с тяжелой пневмонией, нередко сопровождающейся приступами астмы. В этих случаях для лечения всегда используются антибиотики. Применяются также бронхоспазмолитические, противокашлевые, а затем отхаркивающие средства, проводят десенсибилизирующую терапию. При необходимости больного переводят в реанимационное отделение. Для подтверждения диагноза РС-инфекции используются вирусологические методы исследования, что и при других ОРВИ.
Дифференциальный диагноз острых респираторных вирусных инфекций проводят, учитывая следующие моменты: четко собранный эпидемиологический анамнез; соотношение выраженности интоксикации и поражения внутренних органов; детальную оценку степени проявления катарально-респираторного синдрома (КРС) с учетом его локализации.
При поражении верхних дыхательных путей нужно помнить и о таком заболевании, как респираторная микоплазменная инфекция. У взрослых она нередко имеет легкое течение с субфебрильной или нормальной температурой тела и незначительно выраженными явлениями интоксикации. Респираторный синдром появляется с первого дня болезни и характеризуется симптомами ринофарингита. Даже при таких легких формах позже часто присоединяется бронхит. При более тяжелых формах симптомы интоксикации достаточно выражены, лихорадка приобретает ремитирующий характер с повышениями температуры тела до 38-39°С, может сохраняться до 5-8 дней, сопровождаться умеренной головной болью, артралгиями. В ряде случаев могут развиваться признаки менингизма или поражения желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита. При этом диарея бывает редко, наблюдают урчание в животе, ноющие боли, тошноту, рвоту. Особенность микоплазменной инфекции – тропность возбудителя к эпителию нижних дыхательных путей, что проявляется возможностью развития пневмоний (очаговых, интерстициальных, субдолевых). При этом физикальные признаки пневмоний (укорочение звука при перкуссии, выслушивание крепитации, мелкопузырчатых хрипов) наблюдаются преимущественно при субдолевых пневмониях. При мелкоочаговых пневмониях эти изменения кратковременны и непостоянны, а при интерстициальных – чаще выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. Такая скудность физикальных данных нередко затрудняет диагностику, способствует несвоевременному распознаванию пневмоний. Изучение эпиданамнеза выявляет чаще всего спорадический тип заболеваемости, реже – вспышки, преимущественно в закрытых коллективах. Заболевание возникает чаще всего в осенне-зимний период, но может встречаться в любое время года. Контагиозность относительно невысокая; чаще болеют взрослые
Перечисленные инфекционные заболевания являются основными в возникновении респираторного синдрома с поражением верхних дыхательных путей у взрослых. Поэтому при проведении дифференциальной диагностики нужно в первую очередь уметь различать или исключать данную патологию. Однако в ряде случаев респираторный синдром может быть проявлением таких заболеваний, как менингококковая инфекция (назофарингит), энтеровирусные заболевания, детские инфекции (корь, краснуха и др.). При этом особенное внимание уделяется особенностям эпидемиологического анамнеза и клинических проявлений этих заболеваний.
Энтеровирусные (ЕСНО и Коксаки) заболевания – это группа острых инфекционных болезней с полиморфной клинической симптоматикой, 18 широким диапазоном тяжести и высокой степенью контагиозности. Часть из них могут проявляться, кроме прочего, и респираторным синдромом. По клиническим проявлениям мало отличаются от ОРЗ другой этиологии. Однако имеют существенное отличие в сезонности: пик заболеваемости приходится на конец лета – начало осени. Помимо капельного возможен и даже преобладает фекально-оральный механизм передачи. Вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый “летний грипп”, и являются обычно вспышками энтеровирусных болезней. Клинические проявления в значительной степени определяются видом и серотипом вируса. При условии инфицирования вирусами Коксаки клиника заболевания характеризуется поражением верхних дыхательных путей преимущественно в виде ринофарингита на фоне умеренного токсикоза. Если же болезнь обусловлена ЕСНО-вирусами, то развивается трахеит или трахеобронхит со значительным токсикозом. Лихорадочные заболевания, так называемая “малая болезнь”, Коксаки- лихорадка или трехдневная лихорадка, характеризуются катаральным воспалением и гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки глотки, конъюнктивитом на фоне умеренного токсикоза. Особенностью этой формы является возможность поражения миокарда и нервной системы (серозный менингит). Изолированное поражение дыхательного тракта при энтеровирусной инфекции встречается редко. Чаще всего клиническая картина характеризуется выраженным полиморфизмом и характеризуется вовлечением разных органов и систем. Отмечаются локальные миалгии межреберных мышц, мышц спины, передней брюшной стенки и др.; экзантема (появляется к концу первых суток или на 2-й день болезни в виде мелкой папулёзной или макулопапулёзной сыпи, иногда зудящей), энантема (в виде афтозного стоматита, пятнистой или везикулёзной герпесоподобной сыпи на мягком нёбе, нёбных дужках – герпангина); симптомы гастроэнтерита или энтерита, острого серозного менингита Могут быть увеличенными и болезненными регионарные лимфоузлы. Заболевание длится от 3-5 до 7-12 дней.
Что касается менингококкового назофарингита, то клиническая дифференциация его от других ОРВИ очень сложная. Клинические проявления имеют много общего с ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую слабость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк. Выделения из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появляются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нормальная или субфебрильная, без антибиотикотерапии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии отмечается отёчность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки, наложения слизисто-гнойного характера (гнойная дорожка). Важно для диагностики и то, что при этом заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта. В клиническом анализе крови выявляется небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических (контакт с носителями менингококка или больными генерализованными формами этой инфекции) и лабораторных данных (бактериологическое исследование слизи из носоглотки на менингококк).
Такие инфекции, как легионеллёз, микоплазменная инфекция, хламидийная инфекция (орнитоз), Ку-риккетсиоз, SARS способны вызывать так называемые «атипичные пневмонии». Такое название обусловлено тем, что в отличие от «типичных» бактериальных пневмоний клинические проявления пневмонии при этих заболеваниях бывают стертыми: кашель в первые дни может отсутствовать, хрипы в легких не выслушиваются. К тому же назначенные ех juvantibus препараты пенициллиновой группы, цефалоспорины бывают неэффективными. Это обусловленно особенностями возбудителей, их внутриклеточной локализацией, характером и локализацией воспалительного процесса в легких (преимущественно интерстициальный, прикорневой), наличием своеобразного продромального периода. Это приводит к запоздалым диагностике и лечению, способствует формированию хронического процесса в легких. Во всех перечисленных случаях большую роль в диагностике играет эпидемиологический анамнез.
Наибольший удельный вес среди специфических пневмоний принадлежит микоплазменной инфекции, дифференциальная диагностика которой была изложена выше.