Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С ВАГИНАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ НА ФОНЕ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
Горбунова Ольга Владимировна доктор медицинских наук
Заричанская Христина Владимировна кандидат медицинских наук, доцент
Моисеенко Раиса Александровна доктор медицинских наук,
профессор, проректор по лечебной работе
Summary
Gorbunova O. V. Doctor of Medical Sciences Head of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Zarichanska Kh. V. Candidate of Medical Sciences, Master of Medicine Associate Professor at the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
Moiseienko R. A. Doctor of Medical Sciences, Professor Vice-Rector for Clinical Work Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education
TREATMENT OF WOMEN WITH VAGINAL CANDIDIASIS ON THE BACKGROUND OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION: COMPARATIVE ASPECTS
According to the sources, vaginal candidosis develops on a background of papillomavirus infection in 36-41% of cases. The violation of the biocenosis of the vagina decreases the immunological potential of the epithelium and creates real conditions for the carcinogenic effect of the human papillomavirus. The aim of the work was a comparative evaluation of the effectiveness and safety of a systemic drug (active ingredient: Fluconazole-150 mg) and a local drug (active ingredient: Butoconazole-20 mg/g) in treatment regimens for women with vulvovaginal candidiasis combined with human papillomavirus dysplasia infection. Materials and methods. During this study, 125 patients aged 18-40 years were examined. The treatment was monitored three times: after the first course of treatment, after 3 months and after 6 months. Results. The most common causative agents of vaginal candidiasis in our study were opportunistic fungi of the genus Candida C. albicans - 90.0%; C. krusei - 8.0%; the combination of C. albicans with other species - 2.0%. The levels of the main anti-inflammatory cytokines, namely IL (interleukin) 6, TNFa (tumor necrosis factor a) are significantly higher, and IL-10 is significantly lower in women with vaginal candidiasis with PVI compared with those in healthy women of reproductive age. The mean values of serum IgA (immunoglobulin A), IL-4, IL-5 did not differ much as compared with the control group. 6 months after the treatment, IL-6, TNFa were at the level of indicators in healthy women of reproductive age. Conclusions. Despite the more rapid achievement of a therapeutic effect when using a local drug with the active substance Butoconazole-20 mg/g in patients with vaginal candidiasis against the background of mild forms of cervical dysplasia caused by human papillomavirus infection, a more lasting and long-lasting effect with complete elimination of papillomavirus infection in this the cohort of patients is observed with the use of systemic drugs, namely Fluconazole-150 mg. And also, with a single dose of these drugs, the convenience and safety of use is higher with the systemic drug Fluconazole-150 mg compared with a local drug.
Key words: vaginal candidiasis, human papillomavirus infection, elimination of human papillomavirus, Bu- toconazole, Fluconazole.
Аннотация
папилломавирусный инфекция кандидозный вульвовагинит
По данным литературы вагинальный кандидоз развивается на фоне папилломавирусной инфекции (ПВИ) в 36-41%. При этом известно, что нарушения биоценоза влагалища снижают иммунологический потенциал эпителия и создают реальные условия для канцерогенного эффекта вируса папилломы человека. Целью работы стала сравнительная оценка эффективности и безопасности препарата системного действия (действующее вещество: Fluconazole-150 мг) и препарата местного действия (действующее вещество: Butoconazole-20 мг/г) в схемах лечения женщин с кандидозным вульвовагинитом в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией. Материалы и методы. Во время данного исследования было обследовано 125 пациенток в возрасте 18-40 лет. Контроль лечения проводился трижды: после первого курса лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Результаты. Чаще всего возбудителями вагинального кандидоза в нашем исследовании были условно-патогенные грибы рода Candida С. albicans - 90,0%; C. krusei - 8,0%; сочетание С. albicans с другими видами - 2,0%. Значение уровней основных противовоспалительных цитокинов, а именно ИЛ (интерлейкин) 6, ФНОа (фактор некроза опухоли а) достоверно выше, а ИЛ-10 достоверно ниже у женщин с вагинальным кандидозом на фоне ПВИ по сравнению с показателями у здоровых женщин репродуктивного возраста. Средние значения сывороточного IgA (иммуноглобулина А), ИЛ-4, ИЛ-5 почти не отличались по сравнению с контрольной группой. Через 6 месяцев после лечения ИЛ-6, ФНОа были на уровне показателей у здоровых женщин репродуктивного возраста. Выводы. Не смотря на более быстрое достижение терапевтического эффекта при применении местного препарата с действующим веществом Butoconazole-20 мг/г у пациенток с вагинальным кандидозом на фоне легких форм дисплазий шейки матки, вызванных папилломавирусной инфекцией, более стойкий и длительный эффект с полной элиминацией папилломавирусной инфекции у этого контингента пациенток наблюдается при применении препаратов системного действия, а именно Fluconazole-150 мг. А также при однократном приёме этих препаратов удобство и безопасность применения выше у системного препарата Fluconazole-150 мг по сравнению с местным препаратом.
Ключевые слова: вагинальный кандидоз, папилломавирусная инфекция, элиминация вируса папилломы человека, Бутоконазол, Флуконазол.
Постановка проблемы
Вагинальный кандидоз - это одно из самых распространенных заболеваний у женщин [5, 6]. Широкомасштабные исследования показали, что 3/4 женского населения планеты хотя бы один раз в своей жизни подверглись такому заболеванию как «молочница», 1/4 женщин периодически жалуются на выделения, причиной которых является грибок Candida, 5-10% женщин страдают хронической формой кандидоза [5, 6, 8]. Особого внимания заслуживает тот факт, что каждая пятая женщина является бессимптомным носителем грибковой инфекции [8, 9].
С другой стороны, папилломавирусная инфекция (ПВИ) генитального тракта также находится на одном из первых мест среди инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и рассматривается как ведущий фактор цервикального канцерогенеза [10, 13, 14, 15].
Анализ последних исследований и публикаций
В настоящее время известно около ста видов грибов рода Candida (С.). Патогенными для человека являются С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. Guillermondi [7, 12]. Эти виды грибов обладают выраженной ферментативной активностью и способностью к продукции протеолитических и липолитических ферментов, обеспечивая высокую адгезию и глубокую пенетрацию в эпите- лиоциты влагалища [4, 5, 8].
По данным современной медицинской литературы 50-70% сексуально активного взрослого населения в мире инфицированы ВПЧ, при этом только 1-2% имеют клинические проявления [1, 14]. Наибольший ежегодный прирост частоты ВПЧ наблюдается в возрасте от 14 до 24 лет [10, 11]. Уже более 290 000 000 женщин на планете заражены па- пилломавирусами [10].
Известно, что нарушения биоценоза влагалища снижают иммунологический потенциал эпителия и создают реальные условия для канцерогенного эффекта вируса папилломы человека (ВПЧ) [10, 13, 15].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы
По данным литературы вагинальный кандидоз развивается на фоне папилломавирусной инфекции в 36-41% [5, 14]. Но проблему сочетания этих двух инфекций еще до конца не изучено. Поэтому мы решили исследовать возможности современной медикаментозной терапии вагинального кандидоза на фоне папилломавирусной инфекции.
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности и безопасности системного препарата с действующим веществом Fluconazole-150 мг и местного препарата с действующим веществом Butoconazole-20 мг/г в схемах лечения женщин с кандидозным вульвовагинитом в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирус- ной инфекцией.
Нами были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить этиологию вагинального кандидоза у женщин с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией.
2. Определить уровни сывороточного иммуноглобулина А (IgA), цитокинов в вагинальных смывах методом иммуноферментного анализа до и после лечения.
3. Исследовать клиническую эффективность системного препарата с действующим веществом Fluconazole-150 мг [2] по сравнению с местным препаратом с действующим веществом Butoconazole-20 мг/г [3] в динамике через 3 и 6 месяцев.
4. Сравнить безопасность применения препаратов системного и местного действий.
Материалы и методы
Для решения поставленной цели и задач нами было обследовано 125 женщин в возрасте 18-40 лет, 100 из которых страдали кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией. Пациенткам проводилось лечение системным препаратом с действующим веществом Fluconazole-150 мг (n = 50) в сравнении с лечением препаратом местного действия Butoconazole-20 мг/г (n = 50).
В нашем исследовании пациентки были распределены на три группы:
1. (основная группа) - 50 женщин с кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией, которым проводилось лечение с применением Fluconazole-150 мг.
2. (группа сравнения) - 50 женщин с кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией, которым проводилось лечение с применением Butoconazole-20 мг/г.
3. (контрольная) - 25 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста.
Критерии исключения:
Наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, а именно:
- сахарный диабет;
- некомпенсированные патологические состояния печени;
- хроническая и острая почечная недостаточность;
- гиперчувствительность к флуконазолу, бутоканазолу или другим азольным соединениям или к любому из вспомогательных веществ препаратов.
Продолжительность исследования 6 месяцев.
Диагностические мероприятия во время первого визита включали следующее:
- оценка характера выделений из влагалища, продолжительности симптоматики, наличия сопутствующей симптоматики, сексуальных контактов в течение последних 12 месяцев, методов контрацепции, результатов последнего профилактического осмотра;
- сбор анамнеза (анамнез жизни, гинекологический, репродуктивный, наследственный, аллергологический);
- объективное клинико-лабораторное обследование.
Лабораторная диагностика включала комплексную оценку вагинального микробиоценоза: микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Грамму, и культуральное исследование с определением вида гриба и чувствительности к противогрибковым препаратам, жидкостную цитологию и количественное определение ВПЧ после исчезновения клинических и лабораторных признаков кан- дидоза, а также определение уровня сывороточного иммуноглобулина А (IgA), цитокинов в вагинальных смывах методом иммуноферментного анализа.
Стоит заметить, что без лабораторной диагностики остается проблематичным выяснить этиологию заболевания и выявить значительное количество инфицированных людей.
Диагностические мероприятия при следующих визитах включали следующее:
- контроль динамики клинических симптомов;
- контроль бактериоскопического обследования;
- кольпоскопия простая и расширенная;
- биопсия шейки матки по показаниям;
- цитологические исследования;
- количественное определение высокоонкоген- ных генотипов ВПЧ.
Во время нашего исследования мы использовали синдромный подход, который является научно обоснованным и предлагает доступное, безотлагательное и эффективное лечение.
Контроль лечения проводился трижды: после первого курса лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.
Критерии эффективности лечения:
- положительный клинический эффект - отсутствие симптомов и клинических признаков заболевания;
- положительный микробиологический эффект - отсутствие возбудителя.
Клиническая эффективность включала понятия:
1. Выздоровление - отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания при отрицательных результатах лабораторных исследований.
2. Улучшение - уменьшение или исчезновение жалоб при наличии микробиологических изменений.
3. Без изменений - постоянство клинических и лабораторных проявлений после курса терапии.
4. Рецидив заболевания - восстановление клинических и лабораторных признаков вагинального кандидоза у женщин после полного выздоровления в период 1 -6 месяцев от начала терапии.
Безопасность препаратов оценивали при наличии побочных реакций.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных женщин составил 24,6 ± 1,2 года. У подавляющего большинства (85,0%) женщин менструации начались в возрасте 13-14 лет и были регулярными, только у 15,0% пациенток в анамнезе отмечались нарушения менструального цикла.
Анамнестические данные показали, что в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов преобладали: кольпит (70,0%), сальпингоофорит (30,0%), эндометрит (10,0%). Бесплодие отмечали 14% пациенток.
В репродуктивном анамнезе пациентки отмечали:
- наличие беременности - 65,0%;
- одни роды - 28,0%;
- среди родивших угрозу прерывания беременности отмечали 60,0% пациенток, невынашивание беременности - 14%;
- мертворождения - 2,0%.
Обращает на себя внимание диссонанс между микробиологическими и клиническими проявлениями вагинального кандидоза. Так, на выделения из половых путей жаловалось 90,0% пациенток, а при объективном обследовании чрезмерный характер выделений подтвердился только у 75,0%. Гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища отмечали 60,0% женщин первых двух групп. Однако при микроскопическом исследовании увеличение количества лейкоцитов было диагностировано у 100,0% обследованных женщин.