Фактически наличие рефрактерной ГЭРБ определяется пациентом на основании своего неудовлетворительного самочувствия из-за рефлюксов.
Около 30-40% пациентов отмечают по меньшей мере частичное сохранение какой-либо симптоматики при лечении ГЭРБ
Другими факторами, ассоциированными с рефрактерностью к лечению, являются большая длительность заболевания, плохая приверженность фармакотерапии (compliance) и ожирение. По мнению автора статьи, целесообразно придерживаться позиции, аналогичной той, которая была выработана кардиологами при характеристике резистентной артериальной гипертонии [19]. Вероятно, следует различать: 1) рефрактерную ГЭРБ и 2) неконтролируемую, или псевдорефрактерную, ГЭРБ. При рефрактерной ГЭРБ нет достаточного клинического эффекта от терапии, хотя диагноз верный и лечение соблюдается в полном объеме. В случае псевдорефрактерной ГЭРБ возможны следующие варианты: а) лекарственные препараты назначаются в неполном объеме; б) приверженность пациента к лечению низкая; в) имеется другая недиагностированная патология.
Приверженность к лечению ИПП, с которым первоначально пациент согласился на приеме у врача (adherence), в дальнейшем составила только 60% по данным масштабного исследования, проведенного в США. Оптимальное время приема ИПП соблюдали только 46% пациентов.
Авторы рекомендаций предложили алгоритм диагностики у пациентов с ГЭРБ, рефрактерной к лечению ИПП (рис.). Понятие «отсутствие приема ИПП» предполагает их отмену по меньшей мере за 7 дней до исследования.
Рис. Алгоритм диагностики ГЭРБ, рефрактерной к лечению ИПП
Общепринятым исследованием является катетерный метод суточной рН-метрии, однако существует и бескатетерная методика эндоскопической фиксации миниатюрного датчика Bravo на слизистой оболочке пищевода. Импедансная рН-метрия заключается в получении сочетанной информации о рН и об окружающем сопротивлении (импедансе), зависящем от наличия рядом с датчиком жидкостного содержимого, что позволяет оценить кислотный и некислотный рефлюкс. Известно, что резистентная к лечению неэрозивная ГЭРБ может иметь три причины:
1. наиболее частый вариант - есть рефлюкс, есть микроскопические изменения слизистой оболочки пищевода;
2. патологического рефлюкса нет, но при эпизодах физиологического рефлюкса есть ощущения, т. е. присутствует «гиперсенситивный пищевод»;
3. патологического рефлюкса нет, при эпизодах рефлюкса нет ощущений, плохой ответ на ИПП, т. е. имеется «функциональная изжога» (наблюдается редко). Таким образом, в отдельных случаях глубинная патофизиологическая основа жалоб, характерных для ГЭРБ, аналогична таковой при функциональной диспепсии.
Осложнения ГЭРБ
Лос-Анджелесская классификация эзофагита показала хорошую воспроизводимость при проведении исследования разными специалистами и становится наиболее популярной во всем мире. (табл. 4). Степени тяжести А и В по этой классификации рассматриваются как легкие, а С и D - как тяжелые. Повторная эндоскопия обязательна при тяжелом эзофагите и желательна при степени АВ через 2 мес. после лечения ИПП. При неэрозивной ГЭРБ в случае отсутствия вновь появившихся симптомов повторная эндоскопия не нужна.
Таблица 4. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ (2013). Осложнения ГЭРБ
|
Рекомендации |
Характеристика по GRADE |
||
|
1 |
Лос-Анджелесская классификационная система должна использоваться при эндоскопическом описании эзофагита Пациенты со степенью тяжести эзофагита А по Лос-Анджелесской классификации должны пройти дополнительное обследование для подтверждения ГЭРБ |
1В 2С |
|
|
2 |
Повторная эндоскопия должна быть выполнена у пациентов с тяжелой эрозивной рефлюксной болезнью после курса антисекреторной терапии для исключения эзофагита Барретта |
2С |
Таблица 5. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ (2013). Осложнения ГЭРБ
|
Рекомендации |
Характеристика по GRADE |
||
|
1 |
Лечение ИПП рекомендуется после проведения дилатации в нижней части пищевода при нижнем пищеводном кольце Schatzki |
2С |
|
|
2 |
Скрининг на пищевод Барретта показан у пациентов с его высоким риском на основании критериев эпидемиологического исследования |
2В |
|
|
3 |
Клинические проявления ГЭРБ при пищеводе Барретта лечатся так же, как и при отсутствии пищевода Барретта |
1В |
|
|
4 |
Пациенты с пищеводом Барретта, обнаруженном при эндоскопии, должны придерживаться режима лечения и проходить обследование в соответствии с принятыми рекомендациями |
1В |
Пептические стриктуры, как отмечено в комментариях к рекомендациям, наблюдаются нередко и, возможно, связаны с широким использованием антисекреторных средств (табл. 5). Чаще возникают у европеоидов, пожилых, длительно не лечивших ГЭРБ пациентов. Обычная локализация - в области Z-линии - место перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический. При эндоскопических инъекциях вводят 40 мг/мл триамсинолона в область стриктуры в 4 квадранта.
Кольца Шацкого (Schatzki rings) - утолщение преимущественно мышечной оболочки пищевода до 2 см выше гастроэзофагеального соединения (тип А) и/или утолщение слизистой оболочки в области Z-линии (тип B), что приводит к сужению пищевода. Может протекать бессимптомно или проявляться дисфагией. Наблюдается примерно у 6-15% взрослых людей, подвергшихся соответствующим обследованиям. Этиология неизвестна, есть некоторая ассоциация с пищеводом Барретта.
Лечение пищевода Барретта оговаривается в соответствующих консенсусах и рекомендациях.
Литература
1. Peery A.F, Dellon E.S, Lund J. еt al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. 2012. Vol. 143. No5. P. 1179-1187.
2. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 308-328.
3. Rubenstein J.H, Scheiman J.M, Sadeghi S. et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: synthesis and estimates from population studies // Am. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 106. P. 254-260.
4. Кайбышева В.О, Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол, гепатологии, колопроктологии. 2011. № 4. C. 4-13.
5. Solaymany-Dodaran M, Card T.R, West О. Cause-Specific Mortality of People With Barrett's Esophagus Compared With the General Population: A Population-Based Cohort Study // Gastroenterology. 2013. Vol. 144. No7. P. 1357-1383.
6. Vakil N, van Zanten S.V, Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
7. Hunt R.H, Tytgat G.N, Malfertheiner P. et al. Whistler Consensus // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 41. P. 47-50.
8. Tytgat G.N, McColl K, Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. P. 249-256.
9. Guyatt G.H, Oxman AD, Vist G.E. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // BMJ. 2008. Vol. 336. P. 924-926.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. P. 646-664.
11. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach // Arch. Intern. Med. 2006 Vol. 166. P. 965-971.
12. Wileman S.M, McCann S, Grant AM. et al. Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. CD003243.
13. Johnstone J, Nerenberg K, Loeb M. Meta-analysis: proton pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia // Aliment. Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 31. P. 1165-1177.
14. Bhatt D.L, Scheiman J, Abraham N.S. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1894-1909.
15. Gerson LB, McMahon D, Olkin I. et al. Lack of signifi cant interactions between clopidogrel and proton pump inhibitor therapy: meta-analysis of existing literature // Dig. Dis. Sci. 2012. Vol. 57. P. 1304-1313.
16. Kwok C.S, Jeevanantham V, Dawn B. et al. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis // Int. J. Cardiol. 2013 (in press).
17. Chen M, Wei J.F., Xu Y.N. et al. A meta-analysis of impact of proton pump inhibitors on antiplatelet effect of clopidogrel // Cardiovasc. Ther. 2012. Vol. 30. P. 227-233.
18. Chen J, Chen S, Lian J. et al. Pharmacodynamic Impacts of Proton Pump Inhibitors on the Efficacy of Clopidogrel In Vivo - A Systematic Review // Clin. Cardiol. 2013. Vol. 36. No4. P. 184-189.
19. Кобалава ЖД, Шаварова Е.К. Резистентная артериальная гипертония: новое и неизменно значимое // Сердце. 2013. Т. 12. №2. С. 123-132.