Серцево-судинна система. Спочатку досліджують пульс і кровоносні судини. Розрізняють артеріальний пульс: ритмічний або аритмічний; по напруженню судин – твердий, жорсткий, м’який; за величиною пульсової хвилі – великий, середній, малий, нитковидний; за характером спадання хвилі − повільний, стрибаючий. Необхідно описати яремні вени: еластичні чи ущільнені, наявність чи відсутність коливань і пульсу (негативний, позитивний, ундуляція).
При дослідженні серцевого поштовху визначають його локалізацію і силу (помірний, стукаючий, посилений, ослаблений), характер (дифузний чи обмежений). Потім визначають межі абсолютної тупості і відносного притуплення серця. Перкусійні межі серця − верхню і задню, із зазначенням міжребер’я чи ребра і відстані від лінії плечового суглоба, болючість чи безболісність серцевої ділянки.
Далі визначають характер серцевих тонів (частота, ясність, глухість, ослаблення, подовження, розщеплення, роздвоєння, акцентування, ритм галопу, ембріокардія). Визначають також наявність перикардіальних і ендокардіальних шумів.
Система дихання. Визначають тип дихання (грудний, черевний, грудочеревний); ритм і глибину дихання (помірне, глибоке, поверхневе); симетричне чи асиметричне.
При наявності задишки визначають її форму (інспіраторна чи експіраторна, змішана, постійна чи періодична, у спокої, після навантаження, при русі), потім досліджують і описують стан носових отворів (звуження чи розширення, рухи крил носа, витікання і їхній характер).
При дослідженні придаткових порожнин лицьової частини черепа описують зміну конфігурації, болючість різних кісток, характер перкутованого звуку.
При огляді, пальпації та аускультації гортані і трахеї описують наявність травм, припухлостей, інфільтрацій, деформацій, чутливість, болючість, місцеву температуру, хрипи та інші шуми. Досліджують у тварини кашльовий рефлекс (збережений, знижений, відсутній), визначають характер кашлю (частий, рідкий, короткий, тривалий, нападами; болючий, безболісний; сухий, вологий), відзначають час його прояву (при русі, у спокої, на свіжому повітрі, при введенні в приміщення, в період прийому корму). У коней досліджують повітроносні мішки. При цьому звертають увагу на припухання, зміну конфігурації, величину, болючість, консистенцію, характер перкуторного звуку (тимпанічний, тупий, притуплений). Визначають форму грудної клітки (вузька, широка, сплющена, бочкоподібна), болючість, деформацію та інші пошкодження ребер.
Під час дослідження легенів з допомогою перкусії визначають їхні межі (зліва і справа), межі передлопаткової ділянки, характер перкусійних звуків (ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тріснутого горщика), із зазначенням місць зміни нормальних звуків, визначають наявність і характер хрипів, шумів тертя плеври, шумів крепітації, шумів плеску і клекотання. Визначають зміни основних дихальних шумів (везикулярного і бронхіального дихання), появу бронхіального та амфоричного дихання. Визначають наявність «запального жолоба».
Система травлення. Спочатку необхідно дослідити апетит (добрий, підвищений, спотворений, відсутній) і прийом корму та води (вільний, утруднений, ненормальний). У жуйних тварин описують відрижку (періодична, порожня, часта, рідка, відсутня). Відзначають салівацію (помірна, посилена, зменшена, відсутня); характер жування (активне, мляве, відсутнє), тривалість і кількість жувальних рухів; відригування кормової грудки за проміжок часу; порушення жуйки (нерегулярна, коротка, відсутня).
Звертають увагу на наявність і характер блювання, наявність регургітації. Надалі визначають зміни в ротовій порожнині (наявність і характер ушкоджень, стан ясен і губ, щічних поверхонь, наявність і характер запаху). Описують стан язика (чистий, обкладений, сухий, вологий, визначають колір, набряклість, ушкодження), зубів (стан зубної аркади, різців і корінних зубів, характер стирання, цілісність, карієс, флюороз, запах), м’якого піднебіння.
Під час дослідження глотки звертають увагу на положення щік (витягнуте чи вільне), наявність набряклості, припухлості, травм. Описують акт ковтання (вільний, утруднений, болючий), стан стравоходу (болючість, підвищення місцевої температури, наявність припухлостей, травм, пухлин, дивертикулів, вільне чи утруднене проходження кормової грудки по стравоходу, прохідність). Найточніше прохідність стравоходу визначають зондуванням.
Звертають увагу на слинні залози (зміна конфігурації, наявність чи відсутність патологічних вогнищ і їхній характер, величина, консистенція, болючість, місцева температура).
Потім описують зміни черевної стінки, відзначаючи зміни конфігурації живота (підтягнутий чи відвислий, випинання, розширення, симетричність чи асиметричність різних частин живота, напруженість, болючість).
У жуйних тварин описують зміни передшлунків (випинання чи западання голодних ямок, здуття, кількість і якість скорочень рубця, болючість і напруженість стінок рубця). Визначають зміни звуків при перкусії верхньої і нижньої частин рубця, шумів перистальтики. Потім описують результати балотуючої перкусії області мечоподібного хряща, рефлексу холки і перкусії по лінії прикріплення діафрагми (діагностика травматичного ретикулоперитоніту).
Досліджуючи книжку, визначають наявність і зміну перистальтичних шумів, болючість. При дослідженні сичуга визначають болючість, зміни шумів перистальтики.
У тварин з однокамерним шлунком установлюють переповнення та зміни перистальтики шлунка. Досліджуючи кишечник, описують зміни перистальтики, болючість, характер його вмісту. Одночасно з дослідженням органів травлення досліджують печінку та селезінку, визначаючи зміни перкусійних меж, болючість. Досліджують і описують акт дефекації, відзначаючи при цьому позу (природна, вільна, вимушена), частоту дефекацій, кількість і фізичні властивості фекалій. При ректальному дослідженні відзначають зміни в топографії та фізичному стані доступних ділянок шлунково-кишкового тракту.
Сечова система. Основні дані одержують при ректальному дослідженні (стан сечового міхура, сечоводів і нирок). Особливу увагу звертають на акт сечовипускання і його зміну (поза при сечовипусканні, частота, болючість, кількість і якість виділеної сечі). Далі досліджують сечовий міхур і уретру, застосовуючи при необхідності катетеризацію. При зовнішньому дослідженні нирок відзначають болючість чи безболісність області нирок. Одночасно з дослідженням сечової системи досліджують статеву систему, звертаючи увагу насамперед на стан зовнішніх статевих органів і матки.
Нервова система, органи руху і органи почуттів. Стан нервової системи визначають насамперед спостереженням за поводженням тварини. Описують загальний стан, наявність і ступінь збудження чи пригнічення. Звертають увагу на координацію рухів, визначаючи наявність і характер судом. Перевіряють загальну чутливість (тактильну, больову). Досліджують череп і хребет, відзначаючи конфігурацію, розм'якшення кісток і болючість. Досліджують поверхневі та глибокі рефлекси (шкірні, слизових оболонок, сухожильні).
Проводять вегетативні проби (вушно-серцевий, губо-серцевий, орбітальний, очно-серцевий рефлекси). Досліджують зони Захар’їна-Роже-Євграфова. Потім визначають зміни органів почуттів. Визначають стан очних середовищ, випинання (екзофтальм) чи западання (енофтальм) очних яблук, стан вік, зіниць і реакцію їх на світло. Визначають зниження чи втрату зору.
Під час дослідження органів слуху визначають стан вушних раковин, наявність і характер витікань, болючість. Визначають збереження, зниження чи втрату слуху.
Під час дослідження нюху, смаку і дотику визначають виявлені зміни і ступінь зниження чи втрати цих почуттів.
Під час дослідження органів руху звертають увагу на постановку кінцівок (правильна, неправильна із зазначенням відхилень), характер рухів (вільні, скуті, хиткість ходи, наявність і характер кульгавості). Визначають і описують ступінь розвитку мускулатури (добрий, помірний, слабкий) і болючість її. Виявляють болючість чи безболісність кістяка, деформацію чи інші враження його.
Визначають стан суглобів і бурс (конфігурацію, болючість у спокої, при русі та інші зміни). Щодо стану мінерального обміну можна судити за даними досліджень останніх хвостових хребців, останньої пари ребер, поперекових відростків поперекових хребців, рогу копит, копитець, рогових відростків.
Лабораторні дослідження. Їх застосовують з метою уточнення діагнозу, форми перебігу і стадії хвороби, диференціювання подібних за клінічними ознаками хвороб і для контролю за лікуванням і станом тварини в ході курації.
Базуючись на проведених лабораторних дослідженнях у цьому розділі куратор описує їхні результати, занесені в спеціальні бланки, що додаються до історії хвороби. Аналіз результатів лабораторних досліджень наводяться в 3-й частині історії хвороби (епікриз).
Діагноз. Необхідно написати повну назву захворювання пацієнта українською і латинською мовами. Варто визначити характер і перебіг захворювання, наприклад, катаральний гострий гастроентерит.
Прогноз. Необхідно зазначити прогноз захворювання пацієнта (сприятливий, несприятливий, обережний, сумнівний, сприятливий щодо життя, несприятливий щодо продуктивності).
План лікування. Необхідно повідомити про лікувальні заходи в узагальненому вигляді, наприклад, дієта, проносні, неспецифічна терапія, серцеві, фізіотерапія. План лікування повинен бути чітким і конкретним.
1. Визначення хвороби. Тут дається визначення описуваної хвороби відповідно до вимог сучасної ветеринарної нозології. У визначенні повинні бути розшифровані характер і перебіг хвороби. Назва дається українською і латинською мовами.
2. Поширення хвороби. Ґрунтуючись на літературних даних описують частоту виникнення і поширення хвороби залежно від виду, віку, фізіологічного стану тварини та пори року. Необхідно також описати поширення цього захворювання в господарстві, районі і т.д. Якщо місцевість відіграє певну етіологічну роль, то варто дати коротку її характеристику.
3. Етіологія хвороби. На підставі літературних даних приводяться основні причини і сприяючі фактори виникнення хвороби. Головним у цьому розділі є опис причин виникнення розглянутого випадку хвороби.
4. Патогенез хвороби. Під час написання патогенезу необхідно зазначити докладний розвиток патологічного процесу за період хвороби чи за період курації. У патогенезі варто пояснити послідовність розвитку процесу, як під впливом лікування змінювався перебіг хвороби, який вплив на патогенез зробила зміна догляду, утримання, годівлі.
При викладі патогенезу варто скористатися даними не тільки підручника, але й інших джерел спеціальної літератури з урахуванням особливостей перебігу та розвитку хвороби в куруємої тварини, а також аналізу даних лабораторних і спеціальних досліджень. На підставі даних патогенезу, так само як і етіології, розробляються і здійснюються лікувальні заходи.
5. Симптоми хвороби. Під час викладу матеріалу слід описувати симптоми даного випадку хвороби, що відмічені в куруємої тварини, а не взагалі клінічні ознаки хвороби. Клінічну картину варто розглядати в динаміці проведення курації тварини. Тому куратор повинен здійснювати ретельне спостереження за діяльністю всіх систем організму, відзначаючи всі відхилення від норм здорового організму, проводити аналіз щоденних клінічних досліджень. Тут же наводяться результати лабораторних і клінічних досліджень. Доцільно представляти фотознімки, що відображають різні періоди (стадії) перебігу хвороби, умови утримання та годівлі.
6. Діагноз і його обґрунтування. Це одна з найвідповідальніших частин епікризу. Варто дати обґрунтування і перелік головних методів діагностики, на підставі яких був встановлений діагноз. Кожен патологічний показник крові, сечі, фекалій необхідно пояснити в зіставленні з клінічними ознаками захворювання.
7. Диференційний діагноз. Тут студент перераховує захворювання незаразної, інфекційної та інвазійної етіології, що перебігають з подібним клінічним проявом. Необхідно також вказати, за якими результатами клінічних, лабораторних та інших досліджень були виключені хвороби, що мають схожість із розглянутим випадком патології у куруємої тварини.
8. Перебіг хвороби і його обґрунтування. Необхідно описати характер захворювання, орієнтовні терміни його перебігу залежно від виду, віку і фізіологічного стану тварини.
9. Прогноз хвороби і його обґрунтування. Встановивши діагноз, необхідно висловити свій прогноз щодо результату хвороби, враховуючи показники клінічних і лабораторних досліджень упродовж перебігу хвороби і можливості виникнення ускладнень. Лікар ветеринарної медицини повинен точно визначити доцільність лікування, економічний збиток у зв’язку з зниженням продуктивності та витратами на лікування, а також можливість подальшої експлуатації тварини після її одужання, наскільки вона буде відповідати господарсько-економічним вимогам. Тому прогноз може бути сприятливим щодо клінічного видужання і несприятливим щодо відновлення продуктивності, працездатності тварини.
10. Лікування і його обґрунтування. Важливою частиною епікризу є обґрунтування застосованих методів лікування, вибору лікарських засобів. Тут необхідно дати обґрунтування кожного обраного лікарського засобу. Куратор, на підставі знань фармакології та виявлених патологічних процесів, обґрунтовує і доводить правильність призначеної терапії, заміну засобів і методів у період курації. При лікуванні хворих тварин необхідно постійно керуватися тим, що треба лікувати не хворобу, а хвору тварину з урахуванням її особливостей.
Ця частина є головним документом куратора, що показує його лікувальну роботу, тому її оформлення повинно бути чітким, логічним, конкретним і послідовним упродовж усієї курації. Ця частина складається з таких розділів: дата (чи час), перебіг хвороби, основні клінічні ознаки і дані повторних лабораторних досліджень, лікувальні заходи, режим утримання, дієта і рецепти (дивись бланки історії хвороби, що додаються). Як мінімум двічі на добу: вранці (о 8 годині) і увечері (о 16–17 годині) проводять термометрію, визначають частоту пульсу та дихання і записують дані у відповідні графи бланка історії хвороби.
У графі «Перебіг хвороби» описують усі дані спостережень і досліджень хворої тварини. Описуючи перебіг хвороби, варто точно формулювати відхилення загального стану, окремих систем і особливо зміни основного патологічного процесу. Описувати перебіг хвороби необхідно так, щоб із викладеного випливало відповідне лікування. У цій графі описують також зміни функцій органів і систем, що викликані дією лікарських засобів, звертаючи увагу на зміни основного патологічного процесу. Тут здійснюють позначки щодо проведених лабораторних та спеціальних досліджень із зазначенням їхніх результатів.
Лікування та режим утримання. У цій графі необхідно дати характеристику всієї лікувальної роботи і режиму утримання пацієнта під час курації, описати техніку підготовки ліків, їхніх доз і шляхів введення в організм. Необхідно також повідомити про призначену дієту і привести рецепти на всі медикаменти, що були застосовані під час курації тварини. Рецепти необхідно писати згідно “Правил виписування рецептів на лікарські засоби та вироби ветеринарного призначення,” затверджених наказом Міністерства Аграрної Політики України №2 від 5 травня 2001 року. При застосуванні того самого препарату кілька разів рецепт можна писати один раз із призначенням його на курс лікування.
Закінчення курації та рекомендації. По закінченні курації студенти роблять висновок про результат лікування хвороби тварини. Він може бути різним: 1. Клінічно здорова тварина. 2. Тварина виписана в значно кращому стані. 3. Тварина передана для подальшої курації. 4. Тварина відправлена на відгодівлю. 5. Тварина відправлена на забій. 6. Тварина вимушено забита. 7. Тварина загинула.
У всіх сприятливих наслідках захворювання необхідно дати рекомендації господарству чи власнику тварини з режиму утримання, годівлі та експлуатації тварин.
Епікриз − особлива думка лікаря щодо причин, перебігу, патогенезу, клінічних ознак хвороби, характеру і особливостей лікування даної тварини та його результату. Це спеціальний розгорнутий висновок, завершальна частина історії хвороби. В епікризі дається докладний аналіз і робиться узагальнення розглянутого випадку хвороби. За якістю виконання цієї частини роботи оцінюється клінічна підготовка студента-куратора, його терапевтична ерудиція, організаційні здібності.
Під час викладу епікризу студент-куратор повинен виказати свої знання і вміння узагальнювати (аналізувати) результати клінічних, лабораторних і спеціальних досліджень, проведених упродовж курації, обґрунтувати діагноз і лікувальні заходи. Із закінченням курації студент-куратор повинен розробити ефективні заходи профілактики.