Національний університет біоресурсів і природокористування україни Факультет ветеринарної медицини

Кафедра терапії і клінічної діагностики

Академічна історія хвороби Методичні вказівки з виконання і оформлення курсової роботи студентами спеціальності 211 – «Ветеринарна медицина»

__________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові виконавця)

Київ – 2020

УДК 619 : 616.1/.4 : 378.14(072)

Методичні вказівки розраховані на студентів-випускників факультету ветеринарної медицини, які завершують вивчення предмету “Внутрішні хвороби тварин”, проводять курацію і оформляють академічну історію хвороби. Цей документ дає можливість оцінити клінічне мислення випускників, а також закріпити ними теоретичні знання і власні практичні навики, вчить мислити і аналізувати отримані результати клінічних спостережень і досліджень.

Методичні вказівки, після перших їх видань, перероблені і доповнені з урахуванням зауважень та побажань студентів і викладачів.

Затверджені вченою радою факультету ветеринарної медицини Національного університету біоресурсів і природокористування України

Протокол № ___ від «____» ___________ 20___ р.

Укладачі: доценти: Н.І. Бойко, С.І. Голопура, Н.Г. Грушанська, С.П. Долецький, А.О. Макарін, В.М. Костенко, О.О. Павелиця, асистент: М.М. Обруч, С.Г. Вишневський

Рецензенти: доктор біологічних наук, професор М.І. Цвіліховський

кандидат ветеринарних наук, доцент В.О. Бондар

Академічна історія хвороби

Методичні вказівки з виконання і оформлення курсової роботи студентами спеціальності 211 – «Ветеринарна медицина»

Укладачі: Бойко Наталія Іванівна

Голопура Сергій Іванович

Грушанська Наталія Геннадіївна та ін.

Підписано до друку _________ Зам. № ______

Формат 60×84 1/16. Папір офсетний. Друк – цифровий.

Наклад 200 прим. Ум. друк. арк. 2,8.

Друк «ЦП «КОМПРИНТ», Свідоцтво ДК №4131, від 04.08.2011 р.

528-05-42, 067-209-54-30

ВСТУП

Методи лікування і профілактики хвороб тварин постійно удосконалюються. Зростає відповідальність лікаря ветеринарної медицини за результати лікування кожної тварини, тому його підготовка також потребує покращення і удосконалення.

Кожен лікар ветеринарної медицини, який працює у державній установі, чи в приватних клініках, несе повну відповідальність за хвору тварину, яку він лікує. Головним документом, який засвідчує проведену лікарем ветеринарної медицини роботу, є історія хвороби тварини.

Студенти факультетів ветеринарної медицини вищих навчальних закладів III-IV рівнів акредитації, на завершальному етапі навчання проводять курацію хворих тварин і оформляють академічну історію хвороби. Це сприяє виробленню в них лікарського мислення та розвитку навичок організаторської роботи.

Ця методична розробка призначена для студентів ОС «Бакалавр» 3-го курсу скороченого, 4-го курсу повного термінів навчання, які навчаються на кафедрі терапії і клінічної діагностики факультету ветеринарної медицини.

Студенти самостійно виконують завдання з проведення курації хворих тварин під час проходження виробничої практики, роботи в навчально-дослідних господарствах та у стаціонарі клініки факультету ветеринарної медицини, а потім оформляють академічну історію хвороби, що сприяє закріпленню теоретичних знань із внутрішніх хвороб тварин і набуттю навичок прийняття самостійних рішень.

3

Проведення курації тварин

Мета. Навчити майбутнього лікаря ветеринарної медицини правильно складати і оформляти історію хвороби, як основного документа лікувальної роботи, навчити його логічно мислити.

Вибір матеріалу. Для проведення курації використовують тварин, які надходять у клініку для амбулаторного чи стаціонарного лікування. Робота може виконуватися на найближчій фермі, або під час виробничої практики. Для курації одного пацієнта призначають не більше двох студентів (див. типову програму курсу «Внутрішні хвороби тварин», затверджену Міністерством аграрної політики та продовольства України 18.10.2011 р.).

Час курації. Будь-яка пора року (рекомендовано під час проходження виробничої практики). Тривалість курації залежить від діагнозу і стану хворої тварини, але не повинна перевищувати семи діб. У випадку, якщо захворювання продовжується більше, ніж 10 діб, дозволяється коротко описати наступні доби хвороби і повідомити остаточний результат захворювання.

Схема клінічного дослідження тварини:

1. Попередні відомості про хвору тварину:

а) реєстрація тварини;

б) збір анамнезу.

2. Власні дослідження:

Стан хворої тварини на початку спостереження за нею (status praesens).

А) загальні дослідження:

1) визначення габітусу тварини;

2) дослідження видимих слизових оболонок;

3) дослідження волосяного (шерстного) покриву, шкіри і підшкірної клітковини;

4) дослідження лімфатичних вузлів;

5) вимірювання температури тіла.

Б) спеціальні дослідження:

1) серцево-судинної системи;

2) системи дихання;

3) системи травлення;

4) сечостатевої системи;

5) нервової системи;

6) крові і системи кровотворення.

В) додаткові дослідження:

а) лабораторні дослідження: фізико-хімічні (крові, сечі, калу, шлункового соку, спинномозкової рідини, ексудату і транссудату); мікроскопічні (крові, осадів сечі, калу, шлункового соку, спинномозкових та ін. рідин, одержаних методом проколу). Інколи проводять мікроскопію шматочків тканини); бактеріологічні та серологічні дослідження.

б) інструментальні дослідження.

Г) специфічні дослідження:

Використовують у тих випадках, коли результати загальних і спеціальних досліджень виявились недостатніми: електрокардіографія (ЕКГ), ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенологічне дослідження, ехоостеометрія, ендоскопічні дослідження (лапароскопія, гастроскопія, ректоскопія, цистоскопія та ін.).

Підготовка до курації. Крім клінічного обстеження, проводять основні лабораторні дослідження, що необхідні для діагностики внутрішніх хвороб тварин і враховують стан довкілля та індивідуальні особливості кожного пацієнта. У відповідності з цим визначають, що з наведеної схеми потребує більш детального вивчення, а на що може бути звернено менше уваги. В окремих випадках, у залежності від характеру хворобливого процесу, доводиться відступати від даної схеми клінічного дослідження тварин, вносячи до неї деякі зміни.

До обов’язкових лабораторних досліджень відносяться ⁾:

1. Гематологічні дослідження:

а) фізико-хімічні та морфологічні дослідження крові;

б) біохімічні дослідження крові.

2. Урологічні дослідження:

а) визначення фізичних властивостей сечі;

б) хімічний аналіз сечі;

в) мікроскопічні дослідження осадів сечі.

3. Контрольний аналіз на виявлення яєць гельмінтів.

За необхідності необхідно провести додаткові дослідження:

а) дослідження печінки;

б) дослідження шлункового вмісту й соку;

в) дослідження молока;

г) дослідження фекалій.

Оформлення академічної історії хвороби

Історія хвороби складається з трьох головних частин:

Перша частина – опис клінічного статусу хворої тварини. Вона складається з реєстрації, анамнезу і клінічного статусу. Останній включає визначення габітусу, дослідження шкіри з підшкірною клітковиною, волосяного та шерстного покриву, лімфатичних вузлів, видимих слизових оболонок, серцево-судинної, дихальної, травної, сечової і нервової систем.

Для уточнення даних загального клінічного дослідження необхідно проводити відповідні лабораторні дослідження з повторенням їх у процесі лікування. На підставі отриманих результатів клініко-лабораторних досліджень необхідно встановити діагноз і призначити ефективне лікування хворій тварині.

Друга частина – спостереження за перебігом хвороби й лікуванням хворої тварини. Щодня (при необхідності щогодини) описується клінічний стан хворої тварини, режим утримання й годівлі, лікувальні заходи з приведенням рецептів лікувальних засобів і препаратів. Ця важлива частина історії хвороби є показником якості лікувальної роботи студента.

Третя частина – епікриз, тобто наукове обговорення етіології, патогенезу, симптомів і перебігу хвороби, особливостей лікування, наслідку хвороби в тварини з реферативним оглядом літератури з цього питання. В епікризі необхідно дати наукову інтерпретацію усіх фактів і теоретичних положень із діагностики захворювання, лікувальних заходів, умов утримання, годівлі та експлуатації тварини.

Студент-куратор повинен виказати свої знання та уміння аналізувати результати клінічних, лабораторних і спеціальних досліджень, проведених під час курації, а також обґрунтувати діагноз і лікувальні заходи. Ця частина включає наступні питання:

1. Визначення хвороби й класифікація.

2. Поширення хвороби у світі та в Україні.

3. Етіологія.

4. Патогенез.

5. Патолого-анатомічні зміни (за умови загибелі або вимушеного забою тварини).

6. Діагноз та його обґрунтування (у цьому розділі обов’язково зазначається аналіз даних лабораторних досліджень крові, сечі, фекалій та інших досліджень, якщо вони проводились).

7. Диференційний діагноз та його обґрунтування.

8. Перебіг хвороби та його обґрунтування.

9. Прогноз і його обґрунтування.

10. Лікування і його обґрунтування.

11. Профілактика захворювання.

12. Висновок.

У кінці історії хвороби необхідно поставити дату й підпис куратора, а також зазначити список використаної літератури (підручники та довідники до списку літератури не входять).

Описання окремих частин академічної історії хвороби тварини Перша частина. Клінічний статус

1. Реєстрація має мету одержати найповніше описання всіх індивідуальних особливостей тварини, які дають змогу легко розпізнати її серед подібних при лікуванні. Вона визначає: кому належить тварина, адреса власника, її видові, статеві, породні, вікові дані, кличка (номер), маса тіла, із зазначенням дати і назви ветеринарної установи, куди тварина надійшла.

2. Анамнез: анамнез збирають і записують із слів власника, доглядача або людини, що доставила тварину. До нього також входять додаткові дані про утримання, догляд, обслуговування годівлі та експлуатації тварини. Він складається з двох частин):

а) відомостей про життя тварини до захворювання: важливим у постановці діагнозу є встановлення походження тварини – доморощена чи закуплена, якщо закуплена, то коли і де; умови її утримання, догляду, види кормів, їхня кількість і якість (раціон), водопій, використання тварини (інтенсивність роботи, лактація, роди, вагітність і ін.);

б) дані про тварину з моменту захворювання. Визначають, коли тварина захворіла, при яких обставинах, перші ознаки захворювання, поведінку тварини, втрату чи зниження продуктивності, апетиту, працездатності, температуру тіла. Установлюють, чи немає в господарстві інших хворих тварин. Виясняють, хто і яку надавав допомогу хворій тварині, чи хворіла тварина раніше.

Примітка. Студент-куратор зобов’язаний обидві частини анамнезу описувати детально й логічно, тому що інформація часто надходить від зацікавлених осіб і відноситися до неї необхідно критично.

Опис клінічного статусу пацієнта. За даними першого лікарського дослідження спочатку визначають габітус, який включає: будову тіла – правильна чи неправильна, із зазначенням дефектів; конституцію – із зазначенням її типів (груба, ніжна, міцна, рихла, а для коней – астенічна, мускульна, пікнічна); положення тіла – природне стояче чи лежаче, вимушене стояче чи лежаче, а також неприродні пози, які приймає тварина, вимушені рухи; темперамент – живий, флегматичний; норов – добрий, злий.

Потім досліджують шкіру з підшкірною клітковиною, волосяний і шерстний покрив. Спочатку визначають еластичність шкіри, яка може бути збережена, знижена чи втрачена, потім її вологість (помірна, надмірно суха, волога, загальна чи місцева пітливість). Оглядом усіх ділянок шкіри визначають її цілісність: не порушена чи порушена у вигляді потертостей, синців, саден, ран, тріщин, виразок, пролежнів, рубців, струпів, розчухувань, лущення, бородавок (із зазначенням місця локалізації та величини). Відсутність чи наявність висипів з описом їхньої характеристики – еритема, крововиливи, везикули, папули, пустули, їхній ступінь, величина. Наявність і локалізація свербежу, його постійний чи періодичний характер.

Описують колір шкіри – блідість, почервоніння, синюшність, жовтяничність (загальна чи місцева з описом локалізації та інтенсивності). Звертають увагу на стан волосяного (шерстного) покриву (блискучий, матовий, волосся утримується міцно чи слабко, з урахуванням пори року), гладенький чи скуйовджений, волосяний покрив густий чи рідкий, наявність облисіння, вистрижених ділянок.

Запальні процеси шкіри і підшкірної клітковини, гіперемія, біль, припухання (обмежені чи розлиті, їхня локалізація). Звертають увагу на температуру шкіри (загальна чи місцева, без підвищення, підвищена, знижена). Визначають запах шкіри (специфічний, неспецифічний з визначенням його характеру й інтенсивності).

Визначають наявність набряків, їхню вираженість, характер і локалізацію (застійні, ниркові, запальні, ангіоневротичні, кахектичні), підшкірної емфіземи, слоновості шкіри. Визначають наявність ектопаразитів.

Після дослідження шкіри з підшкірною клітковиною досліджують поверхневі лімфатичні вузли. У великої рогатої худоби, як правило, досліджують передлопаткові, колінної складки і надвименні лімфатичні вузли. У коней, як мінімум – підщелепові лімфовузли. При цьому визначають їхній розмір, рухливість, консистенцію, болючість і місцеву температуру.

Далі досліджують видимі слизові оболонки. Студент-куратор повинен пам'ятати, що видимі слизові оболонки є «дзеркалом» стану внутрішніх органів. При дослідженні їх звертають увагу на колір – почервонілі, синюшні чи з різними відтінками; вологість − помірно вологі, сухі і т.д.; цілісність (збережена чи порушена у вигляді ран, саден, афт, нашарувань), набряклість.