Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев и зависит от степени и вида отслойки [9].
Боль - частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях;
При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки. Матка находится в гипертонусе, возможна тетания матки, которая не купируется спазмо -, токолитиками [9].
Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода;
Диагностика
При внешнем акушерском осмотре: гипертонус матки, ее увеличение, возможно деформация с локальным выпиранием, болезненность.
При внутреннем акушерском исследовании: напряженность плодного пузыря, при излитии околоплодных вод возможно их окрашивание кровью [8].
УЗИ: эхонегативный очаг между маткой и плацентой.
При отсутствии внешнего кровотечения диагноз ставят на основании гипертонуса матки, локальной болезненности, ухудшения состояния [7].
Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды [8].
Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты:
. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.
. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.
. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки [4].
Осложнения при преждевременной отслойке плаценты:
. Гемморагический шок.
. ДВС - синдром.
. Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки.
. Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность.
. Вследствие гипоксии - врожденные аномалии у плода.
Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений [7].
Разрыв матки
Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы [5].
Клиника: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери [7].
При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или экстирпация [8].
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.
СимптомыПредлежание плацентыПОНРПРазрыв маткиСущностьПредлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).Группа рискаЖенщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжелоЖенщины с наличием отягощенного акушерско гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие Симптом кровотеченияПри полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Болевой синдромОтсутствуетВсегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. Тонус маткиТонус матки не измененВсегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.Состояние плодаСтрадает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. Плод погибает. кровотечение беременность акушерский выкидыш
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кровотечения во время беременности и родов - это самые опасные осложнения, угрожающие жизни беременной, роженицы и ее младенца. Когда говорят о скорой помощи в акушерстве, всегда имеют в виду в первую очередь случаи маточных кровотечений.
Кровотечения во время беременности является важным диагностическим признаком осложненной беременности, особенно во втором и третьем триместре, и требует немедленного обращения за медицинской помощью, самолечение и выжидательная тактика здесь недопустимы. Отсутствие своевременной квалифицированной медпомощи во многих случаях обрекает женщину на гибель.
Выше были перечислены наиболее часто встречающиеся причины, симптомы и лечение при возникновении кровотечений на ранних и поздних сроках беременности. Врач проведет визуальный осмотр, а также может назначить дополнительные анализы, УЗИ и другие обследования.
Обследования для определения причин кровотечения могут включать:
анализ крови или мочи для проверки уровня прогестерона
осмотр шейки матки, чтобы удостовериться, что она закрыта
проведение ультразвукового исследования
проверку сердцебиения плода с помощью ультразвука
Все эти меры позволят убедиться, что все в порядке.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аржанова О. Н., Кузнецова А. В. // Consilium-Medicum. - 2006. - Т. 6. - № 6. - С. 28-30.
Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айдамазана, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 1200с.
Грищенко О. В., Лахно И. В., Пак С. А. и др. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - Т. 13. - №1. - С. 18-22.
Дуда, Вл. И. Акушерство : учебник / Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, О. Г. Дражина; под ред. И. В. Дуды. - Мн.: Выш. шк., ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.: ил.
Каткова Н. Ю., Панова Т. В., Ильина Н. Н. // Гинекология. - 2006. - Т.8. - №2. - С. 51 - 54.
Мурашко Л. Е. Плацентарная недостаточность // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. - М., 2003. - С. 38 - 45.
Новикова С. В., Краснопольский В. И., Логутова Л. С. И др. // Рос. вестн. Акуш.-гин. - 2005. - №5. - С. 39 - 43.
Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок / под ред. В. Н. Придетской, В. Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с.
Савельева Г. М., Шалина Р. И., Каримова З. М. и др. // Акуш. и гин. - 2002. - №3. - С. 10 -15.
Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Тимохина Т. Ф. // Вопр. гин. акуш. и перинатол. - 2003. - Т. 2. - №2. - С. 53 -63.