|
|
Соленый вкус кожи |
|
|
Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде |
|
|
Хроническая гипоэлектролитемия |
|
|
Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со |
|
|
сходными клиническими проявлениями |
|
|
Гипопротеинемия / отеки |
Дошкольный |
|
Стойкий кашель с или без гнойной мокроты |
|
|
Диагностически неясная рецидивирующая или хроническая одышка |
|
|
Отставание в весе и росте |
|
|
Выпадение прямой кишки |
|
|
Инвагинация |
|
|
Хроническая диарея |
|
|
Симптом «барабанных палочек» |
|
|
Кристаллы соли на коже |
|
|
Гипотоническая дегидратация |
|
|
Гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз |
|
|
Гепатомегалия или диагностически неясное нарушение функции печени |
Школьный |
|
Хронические респираторные симптомы неясной этиологии |
|
|
Pseudomonas aeruginosa в мокроте |
|
|
Хронический синусит |
|
|
Назальный полипоз |
|
|
Бронхоэктазы |
|
|
Симптом «барабанных палочек» |
|
|
Хроническая диарея |
|
|
Синдром дистальной интестинальной обструкции |
|
|
Панкреатит |
|
|
Выпадение прямой кишки |
|
|
Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами |
|
|
Гепатомегалия |
|
|
Заболевание печени неясной этиологии |
Подростки |
и |
Гнойное заболевание легких неясной этиологии |
взрослые |
|
Симптом «барабанных палочек» |
|
|
Панкреатит |
|
|
Синдром дистальной интестинальной обструкции |
|
|
Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами |
|
|
Признаки цирроза печени и портальной гипертензии |
|
|
Отставание в росте |
|
|
Задержка полового развития |
|
|
Инфертильность с азооспермией у лиц мужского пола |
|
|
Снижение фертильности у лиц женского пола |
Влажный коклюшеподобный кашель с гнойной вязкой мокротой наблюдается с первых недель жизни, иногда вплоть до рвоты, одышка. Могут наблюдаться различные деформации грудной клетки. При распространенном поражении легочной ткани нередко можно обнаружить косвенные признаки хронической гипоксии: деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и/или ногтей по типу «часовых стекол».
Перкуторно над легкими может выслушиваться коробочный оттенок звука и/или участки притупления, при аускультации – ослабление дыхания, сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы локальные или распространенные, в зависимости от объема поражения.
11
При обследовании верхних дыхательных путей выявляется хронический пансинусит, нередко полипозный. При обследовании желудочно-кишечного тракта живот увеличен в размерах («лягушачий»), в случае развития цирроза - гепатоспленомегалия.
2.3 Лабораторная диагностика
•Рекомендуется проведение скрининга новорожденных на муковисцидоз [1,7].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А).
Комментарий: Проводится у всех новорожденных. На первом этапе в высушенном пятне крови оценивают содержание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Образцы с повышенным содержанием ИРТ направляют на ДНК-типирование с целью обнаружения мутаций в гене МВТР. При выявлении 1 или 2 мутаций результаты скрининга считаются положительными, и больной направляется в Центр муковисцидоза (либо профильное отделение для данной категории пациентов) верификации диагноза. Если мутации не выявлены, а содержание ИРТ в крови высокое, проводят потовую пробу. Позитивный потовый тест у таких лиц также расценивают как положительный результат скрининга, и больные направляются в Центр муковисцидоза (либо профильное отделение).
Протокол скрининга на МВ в России включает 4 этапа:
-ИРТ,
-повторный ИРТ,
-потовый тест и
-ДНК-диагностику, при этом только первые три являются обязательными [1] (табл. 5).
Таблица 5 - Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации
I этап |
На 3-4 день у доношенного (на 7-8 –й – унедоношенного) новорожденного – |
|
определение иммунореактивного трипсина (ИРТ) в высушенной капле крови |
II этап |
При положительном результате (более 70 нг/мл) на 21-28-й день повторный |
|
тест на ИРТ |
III этап |
При положительном результате (более 40 нг/мл) – потовая проба |
IV этап |
При пограничном результате – ДНК - диагностика |
•Для диагностики муковисцидоза рекомендуется количественное определение уровня хлоридов в поте.
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А).
Комментарии:
Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные
12
значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7].
Потовый тест с помощью специальных потовых анализаторов позволяет получить результат электролитов в течение 30 минут, с минимальной навеской в 3-10 мкг. При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению.
При отсутствии фенотипических проявлений диагноз МВ может считаться установленным в тех случаях, когда:
-у обследуемого выявлена хотя бы одна мутация гена МВТР и/или положительные результаты потовой пробы, а у родных братьев или сестер обследуемого подтвержден диагноз МВ;
-хотя бы одна мутация гена МВТР и/или
-положительные результаты потовой пробы были выявлены у новорожденного [1,7]
•В качестве дополнительного теста может быть рекомендовано проведение исследования разности назальных потенциалов.
Комментарии: в норме пределы разности потенциалов колеблются от -5mV до -40 mV; у больных муковисцидозом эти пределы составляют от -40 mV до - 90 mV [1,7].
•Рекомендуется микробиологическое исследование мокроты (индуцированной мокроты, трахеального аспирата) для идентификации патогена (патогенов) и определения чувствительности выделенной микрофлоры [1,7].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А).
•Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств А).
•Рекомендуется проведение лабораторных исследований на аллергический бронхолегочный аспергиллез [1,7].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
Комментарий: уровень общего иммуноглобулина Е (IgE), специфические IgE и IgG к Aspergillus fumigatus, возможно проведение кожного тестирования с антигеном
13
Aspergillus fumigates.
2.4 Инструментальная диагностика
•Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости
[1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств В).
Комментарий: Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
•Рекомендовано у всех пациентов с МВ исследовать функцию внешнего дыхания [1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
Комментарий: исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) возможно у детей с 5 лет, в том случае, если пациент может выполнить маневр форсированного выдоха, диагностическая ценность исследования у детей младше 5 лет ниже. Наиболее часто у пациентов с МВ выявляются обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции (в зависимости от объема и характера поражения бронхиального дерева).
•Рекомендовано проведение трахеобронхоскопии с санационной целью, при необходимости проведения дополнительного микробиологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, при попытке расправить ателектаз доли легкого в случае неэффективности проведения консервативной терапии [1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
Комментарий: консервативная терапия заключается в проведении ингаляций дорназы альфа через компрессорный небулайзер, в некоторых случаяхтерапия преднизолоном перорально.
•Рекомендовано регулярное периодическое эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с допплеровским анализом (измерение градиента давления на легочной артерии) у пациентов с МВ, так как при этой патологии, особенно при распространенном поражении, возможно развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца [1].
14
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
•Рекомендовано пациентам с МВ для исключения/подтверждения туберкулезной инфекции проведение пробы Манту (если не была проведена в декретированные сроки), при необходимости – аллерген туберкулезный рекомбинантный, квантифероновый тест) [1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
•Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и печени, особое внимание обращать на наличие кист в поджелудочной железе и определять тип кровотока в печени. [1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
Комментарий: наличие линейного кровотока в печени свидетельствует о формировании фиброза. Целесообразно сопоставить с данными фиброэластометрии.
•Рекомендовано проведение фиброэластометрии печени с целью оценки степени выраженности фиброза по шкале METAVIR.[1].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств C).
2.5 Дифференциальный диагноз
Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ: o врожденные аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия);
o туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – аллерген туберкулезный рекомбинантный, квантифероновый тест);
o иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
oпервичная цилиарная дискинезия – характерные клинические проявления (триада Картагенера у половины больных первичной цилиарной дискинезией (ПЦД): хронический бронхит, хронический синусит, обратное расположение внутренних органов) световая и электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня
15