Материал: КР по COVID-19 03.03.2020

4.6.2. Патогенетическое лечение

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол,

который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки). В

первом и втором триместрах беременности может быть назначен ибупрофен

(по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; максимальная суточная доза

– 1200 мг) или целекоксиб (по 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней;

максимальная суточная доза при длительном приеме – 400 мг). В третьем триместре беременности ибупрофен и целекоксиб противопоказаны.

4.6.3. Симптоматическое лечение

Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств

(амброксол 2–3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2–3 раза в день) и

бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2–4 мл физраствора 2 раза в день). В послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол (2,5–5 мг в

5 мл физраствора 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией.

Показаниями для перевода ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%, а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).

4.6.4. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

У пациенток с осложненными формами инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена в течение первых четырех часов после госпитализации. Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus

25

influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

-цефалоспорин III поколения ± макролид;

-защищенный аминопенициллин ± макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в

различных комбинациях):

-цефалоспорин IV поколения ± макролид;

-карбапенемы;

-ванкомицин;

-линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

4.6.5. Акушерская тактика

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью

состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим

числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных

им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности,

возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода,

послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной

недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также

26

при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.

Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную,

антибактериальную и противовирусную терапию, респираторную поддержку.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-

сосудистой недостаточности ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских

показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода).

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения

при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение региональных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

Всем пациенткам независимо от срока беременности показана

профилактика кровотечения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается

индивидуально.

Клиническими критериями выписки из стационара беременных и

-отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

-восстановление нарушенных лабораторных показателей;

-отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).

Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2

методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение,

фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

4.7. Основные принципы терапии неотложных состояний

4.7.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев) —

начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей

ОДН:

-нарастающая и выраженная одышка;

-цианоз;

-ЧД > 30 в минуту;

-SpO2 < 90%;

-артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;

-шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности,

симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);

-дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);

-острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1

часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20

28

мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

- коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс/мкл или их снижение на 50%

от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5-6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ

(рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).

У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5-6-8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.

Растворы для инфузионной терапии:

-кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор),

-кристаллоидные препараты – сукцинаты (на основе янтарной кислоты),

-растворы углеводов (10% растворы декстрозы),

-при снижении уровня альбумина – 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению.

Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.

Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5-1 мг/кг болюсно в/м или в/в.

Интенсивная терапия ОДН

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из

29