В табл. 2 представлены данные о различных видах эндотампонады, которые были использованы после ВЭ у пациентов с ПДРП.
Таблица 2 Виды эндотампонады у пациентов с ПДРП в зависимости от предоперационного интравитреального введения различных дозировок афлиберсепта Table 2
Dependence of the type of endotamponade in patients with PDR, depending on the preoperative intravitreal administration of various dosages of aflibercept
|
Группы пациентов (доза афлиберсепта) |
Стерильный воздух, % (n) |
Газовоздушная смесь пер- фторпропана, % (n) |
Силиконовое масло, % (n) |
|
|
1 (контроль) |
3,2% (1) |
29% (9 ) |
67,7% (21) |
|
|
2 (1,0 мг афлиберсепта) |
52,9% (9) |
47,1% (8) |
- |
|
|
3 (2,0 мг афлиберсепта) |
63% (17) |
37% (10) |
- |
|
|
Х2=46,8; р=0,00001 |
Примечание: n - количество глаз. Note: n - number of eyes.
Из табл. 2 следует, что существует статистически значимая сопряженность между исследуемыми клиническими группами и использованием 3 типов эндотампонады у пациентов с ПДРП. Так, при применении афлиберсепта вне зависимости от дозы препарата выполнялась тампонада воздухом либо газовоздушной смесью у всех пациентов, тогда как в группе контроля клиническая ситуация потребовала выполнения силиконовой тампонады у 21 пациента (67,7%).
В последующем мы оценили длительность витрэктомии в каждой из исследуемых групп (табл. 3).
Таблица 3 Зависимость длительности хирургического вмешательства от предоперационного интравитреального введения различных дозировок афлиберсепта у пациентов с ПДРП Table 3
Dependence of the duration of surgical intervention on the preoperative intravitreal administration of various dosages of aflibercept in patients with PDR
|
Группы пациентов (доза афлиберсепта) |
Длительность операции (мин.), М±SE |
Количество глаз (n) |
р |
|
|
1 (контроль) |
43,7±1,0 |
31 |
р1 2=0,00011 р, 3=0,00012 р2-3=0,9 |
|
|
2 (1,0 мг афлиберсепта) |
29,9±1,3 |
17 |
||
|
3 (2,0 мг афлиберсепта) |
30,1±1,1 |
27 |
Как видно из табл. 3, при использовании афлиберсепта (1,0 мг или 2,0 мг) длительность витрэктомии статистически значимо уменьшается, практически на 14 минут, тогда как нет статистически значимой разницы во времени хирургического вмешательства между группами пациентов, которым интравитреально вводили 1,0 мг или 2,0 мг афлиберсепта.
Обсуждение
ФРЭС считается основным промотором пролиферативного процесса у пациентов с диабетической ретинопатией [20, 21]. В наших предыдущих исследованиях было установлено, что общий уровень ФРЭС в стекловидном теле у пациентов с неоваску- лярно-глиальной формой ПДРП составляет в среднем 757,69±117 пг/мл, а наиболее значимое повышение его концентрации отмечается у пациентов с наличием фиброваскулярных эпиретинальных мембран с выраженным пролиферативным компонентом и достигает 997,0±151,8 пг/мл [22]. Данные о концентрации ФРЭС в стекловидном теле у пациентов с ПДРП в сообщениях других авторов сильно различались: среднее значение находилось в пределах 260,8-1880,0 пг/мл [23-26]. Отчасти этот феномен можно объяснить неоднородностью выборки пациентов по исходным клиническим данным. В своем исследовании мы выбрали относительно однородную группу пациентов с неоваскулярно-глиальной формой ПДРП и фиброваскулярными ЭРМ с выраженным пролиферативным компонентом. При офтальмоскопии в структуре ЭРМ обнаруживались новообразованные сосуды разного калибра, преимущественно мелкие, с активной неоваскуляризацией по краю мембраны. Рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, тотальный гемофтальм, а также тромбозы и окклюзии сосудов сетчатки были критериями исключения. Следовательно, наши данные не были такими разрозненными.
В нашем исследовании уровень ФРЭС в стекловидном теле в группах пациентов с ПДРП после интравитреальной инъекции 1,0 мг или 2,0 мг афлиберсепта был статистически значимо ниже, чем в группе контроля. Кроме того, несмотря на отсутствие статистических различий между 2-й и 3-й группой, тенденция к более высокому уровню ФРЭС отмечалась в группе пациентов с применением 1,0 мг афлиберсепта. При этом достоверной разницы по уровню ФРЭС в стекловидном теле в зависимости от сроков витрэктомии (3 или 5 дней) нами отмечено не было.
Интраоперационное кровотечение является наиболее частым осложнением ВЭ при ПДРП и приводит к затруднению визуализации операционного поля, проведения эндолазеркоагуляции в необходимом объеме и, следовательно, к увеличению длительности оперативного вмешательства [27]. Некоторые авторы в своих исследованиях установили, что применение анти-ФРЭС терапии (бевацизумаба) перед ВЭ у пациентов с ПДРП статистически достоверно снижает риск развития выраженного интраоперационного кровотечения [28, 29].
В нашем исследовании интенсивность кровотечения мы разделили на 3 степени - незначительное, умеренное и выраженное. Необходимо отметить, что, в контрольной группе выраженное интраоперационное кровотечение встречалось в 25,8% случаев, что потребовало использования временной тампонады витреальной полости ПФД, а предоперационное введение афлиберсепта в других исследуемых группах вне зависимости от дозы препарата позволило избежать данного осложнения.
Умеренное интраоперационное кровотечение, для купирования которого использовали кратковременное повышение давления инфузионной жидкости (до 60 мм рт. ст.) в комбинации с диатермией, также встречалось чаще в группе контроля - в 71,0% случаев, тогда как в группах пациентов, которым интравитреально вводилось 1 или 2 мг афлиберсепта, в 17,6% и 14,5% случаев соответственно. Однако интенсивность интраоперационного кровотечения практически не отличалась у пациентов после интравитреальной инъекции афлиберсепта (1,0 мг или 2,0 мг).
Также одним из осложнений ВЭ при ПДРП является образование ятрогенных разрывов сетчатки при удалении ЭРМ [5]. Согласно результатам нашего исследования, ятрогенные разрывы сетчатки наблюдались чаще в группе контроля (32,3%), чем в группах с введением 1 или 2 мг афлиберсепта (5,9% и 22%). На наш взгляд, тенденция к уменьшению частоты образования ятрогенных разрывов сетчатки после интравитреального введения афлиберсепта может быть связана с фибротизацией фиброваскулярной ткани, облитерацией новообразованных сосудов ЭРМ, что существенно облегчает ее удаление.
Выбор вида эндотампонады зависит от клинической ситуации, но всегда остается на усмотрение хирурга. В нашем исследовании силиконовое масло мы использовали при наличии разрыва сетчатки, когда выполнение полноценной барьерной эндола- зерной коагуляции было затруднено в связи с интраоперационным кровотечением, при наличии множественных разрывов сетчатки либо при замещении ПФД при его временной тампонаде. Нами установлено, что в группах пациентов с интравитре- альным введением афлиберсепта (1,0 мг или 2,0 мг) удалось избежать тампонады витреальной полости силиконовым маслом, тогда как в группе контроля данный вид тампонады понадобился в 67,7% случаев (х2=46,8; р=0,00001). Все вышесказанное предопределило уменьшение длительности витрэктомии в группах пациентов с применением афлиберсепта (1 или 2 мг) практически на 14 минут по сравнению с группой контроля, что сопоставимо с данными других авторов [28, 29].
Заключение
Концентрация ФРЭС в стекловидном теле у пациентов с ПДРП после интравит- реальной инъекции афлиберсепта достоверно снижается вне зависимости от дозы препарата (1 или 2 мг) и сроков после введения (3 или 5 дней) практически в 2 раза. Предоперационное введение 1,0 мг или 2,0 мг афлиберсепта одинаково эффективно за счет снижения концентрации ФРЭС в стекловидном теле, снижения риска интраоперационных геморрагических осложнений, необходимости использования силиконовой эндотампонады и, соответственно, уменьшения длительности витрэктомии на 14 минут.
Лиtepatypa
1. Klein B.E. (2007) Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophthalmic Epidemiol, vol. 14, no 4, pp. 179-83.
2. Yang W.Y, Lu J.M., Weng J.P (2010) Prevalence of diabetes among men and women in China. New Engl JMed., vol. 362, pp. 1090-1101.
3. Liu L., Wu X.M., Liu L.M. (2012) Prevalence of diabetic retinopathy in Mainland China: a meta-analysis. PlosOne, 7 (9): e45264.
4. Blankenship G.W., Machemer R. (1985) Long-term diabetic vitrectomy results - report of 10 year follow-up. Ophthalmology, vol. 92, pp. 503-506.
5. Kamura Y., Sato Y, Deguchi Y. (2013) Iatrogenic retinal breaks during 20-gauge vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Clin Ophthalmol., vol. 7, pp. 29-33.
6. Shi L., Huang YF. (2012) Postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage in proliferative diabetic retinopathy. J Res Med Sci., vol. 17, pp. 865-871.
7. Wakabayashi Y, Usui Y., Okunuki Y. (2012) Intraocular VEGF level as a risk factor for postoperative complications after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci, vol. 53, pp. 6403-6410.
8. Wang X.Q., Wang G.B., Wang Y. (2009) Intravitreous vascular endothelial growth factor and hypoxia-inducible factor 1a in patients with proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol., vol. 148, pp. 883-889.
9. Su L., Ren X., Wei H. (2016) Intravitreal Conbercept (Kh902) for surgical treatment of severe proliferative diabetic retinopathy. Retina, vol. 36, pp. 938-943.
10. Smith J.M., Steel D.H. (2015) Anti-vascular endothelial growth factor for prevention of postoperative vitreous cavity haemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev., 7 (8)
11. Pakzad-Vaezi K., Albiani D.A., Kirker A.W. (2014) A randomized study comparing the efficacy of bevacizumab and ranibizumab as pre-treatment for pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, vol. 45, pp. 521-524.
12. Zhao X.Y., Xia S., Wang E.Q. (2018) Efficacy of intravitreal injection of bevacizumab in vitrectomy for patients with proliferative vitreoretinopathy retinal detachment: a meta-analysis of prospective studies. Retina, vol. 38, pp. 462-470.
13. Yang K.B., Zhang H., Li S.J. (2019) Conbercept and ranibizumab pretreatments in vitrectomy with silicone oil infusion for severe diabetic retinopathy. J Ocul Pharmacol Ther., vol. 35, pp. 161-167.
14. Ahmed Hosni Abd Elhamid, Ahmed Abd El Alim Mohamed, Abeer Mohamed Khattab (2020) Intravitreal Aflibercept injection with Panretinal photocoagulation versus early Vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage: randomized clinical trial. BMC Ophthalmol., vol. 6, no 20 (1): 130.
15. Fogli S., Del Re M., Rofi E. (2018) Clinical pharmacology of intravitreal anti-VEGF drugs. R.Eye (Lond), vol. 32, no 6, pp. 1010-1020.
16. Aleman I., Castillo Velazquez J., Rush S.W. (2019) Ziv-aflibercept versus bevacizumab administration prior to diabetic vitrectomy: a randomised and controlled trial. Br JOphthalmol., vol.103, no 12, pp. 1740-1746.
17. Chen H.J., Wang C.G., Dou H.L. (2020) Effect of intravitreal ranibizumab pretreatment on vitrectomy in young patients with proliferative diabetic retinopathy. Ann PalliatMed., vol. 9, no 1, pp. 82-89.
18. PonomarchukV., Vit V. (2021) Morphological and ophthalmoscopic features of epiretinal membranes after intravitreal injection of various doses of aflibercept in patients with proliferative diabetic retinopathy. Oftal'mology'chesky'jzhurnal, vol. 5.
19. Umanets N., Korol A., Vit V. (2017) Peculiarities of vitrectomy and morphologic changes in the epiretinal membrane after intravitreal aflibercept in patients with severe proliferative diabetic retinopathy. Retin Cases Brief Rep., vol. 11, no 2, pp. 114-118.
20. Miller J.W., Adamis A.P, Aiello L.P. (1997) Vascular endothelial growth factor in ocular neovascularization and proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Metab Rev, vol. 13, pp. 37-50.
21. Ferrara N. (2001) Role of vascular endothelial growth factor in regulation of physiological angiogenesis. Am J Physiol Cell Physiol., vol. 280, no 6, pp. 1358-66.
22. Ponomarchuk V., Velichko L., Umanecz' M. (2021) Vitreous VEGF levels among patients with proliferative diabetic retinopathy depending on the general clinical status and ocular status. Oftal'mology'chesky'j zhurnal (Ukray'na), vol. 4, pp. 19-25.
23. Wang J.X., Chen S., Jiang F. (2014) Vitreous and plasma VEGF levels as predictive factors in the progression of proliferative diabetic retinopathy after vitrectomy. PLoS One, vol. 16, no 9 (10).
24. Arimura N., Otsuka H., Yamakiri K. (2010) Vitreous mediators after intravitreal bevacizumab or triamcinolone acetonide in eyes with proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology, vol. 116, pp. 921-926.
25. Wakabayashi Y., Usui Y., Tsubota K. (2017) Persistent overproduction of intraocular vascular endothelial growth factor as a cause of late vitreous hemorrhage after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Retina, vol. 37, pp. 2317-2325.
26. Ma Y., Zhang Y., Zhao T. (2012) Vascular endothelial growth factor in plasma and vitreous fluid of patients with proliferative diabetic retinopathy patients after intravitreal injection of bevacizumab. Am J Ophthalmol. vol. 153, pp. 307-313.
27. Brдni^teanu D.C., Bilha A., Moraru A. (2016) Vitrectomy surgery of diabetic retinopathy complications. Rom J Ophthalmol. vol. 60, no 1, pp. 31-6.
28. Zhang Z.H., Liu H.Y., Hernandez-Da Mota S.E. (2013) Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Ophthalmol. vol. 156, pp. 106-115.
29. Manabe A., Shimada H., Hattori T. (2015) Randomized controlled study of intravitreal bevacizumab 0.16 mg injected one day before surgery for proliferative diabetic retinopathy. Retina, vol. 35, pp. 1800-1807.