Статья: Концентрация фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и особенности витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после интравитреального введения различных доз афлиберсепта

Институт глазных болезней и тканевой терапии имени В.П. Филатова

Национальной академии медицинских наук Украины

Концентрация фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и особенности витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после интравитреального введения различных доз афлиберсепта

Пономарчук В.С. И, Величко Л.Н., Король А.Р., Уманец Н.Н.

Одесса, Украина

Резюме

Трансцилиарная витрэктомия (ВЭ) является эффективным методом лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДРП). Интраоперационные кровотечения, возникающие при иссечении эпиретинальных мембран (ЭРМ), существенно осложняют проведение операции из-за трудностей визуализации операционного поля, при этом повышается частота интра- и послеоперационных осложнений. Фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС) действует как ключевой фактор в развитии неоваскуляризации. Целью нашего исследования было определить уровень фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и особенности ВЭ у пациентов с ПДРП после предварительного интравитреального введения различных доз афлиберсепта. Под нашим наблюдением находилось 75 пациентов (75 глаз). Пациенты были распределены на 3 группы. Первая - группа контроля (31 глаз), этим пациентам проводилась только ВЭ, 2-я группа (17 глаз) - перед ВЭ пациентам проводилась интравитреальная инъекция 1,0 мг афлиберсепта, 3-я группа (27 глаз) - до ВЭ проводилась интравитреальная инъекция 2,0 мг афлиберсепта. Наши результаты показали, что концентрация ФРЭС в стекловидном теле у пациентов с ПДРП после интравитреальной инъекции афлиберсепта достоверно снижается вне зависимости от дозы препарата (1 или 2 мг) практически в 2 раза, а также снижается риск интраоперационных геморрагических осложнений, необходимость использования силиконовой эндотампонады и, соответственно, уменьшается длительность витрэктомии на 14 минут.

Ключевые слова: фактор роста эндотелия сосудов, пролиферативная диабетическая ретинопатия, афлиберсепт, витрэктомия

Abstract

Ponomarchuk V. El, Velichko L., Korol A., Umanets N.

The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, Ukraine

Concentration of Vascular Endothelial Growth Factor in the Vitreous and Features of Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy after Various Doses of Intravitreal Aflibercept Vitrectomy (VE) is an effective treatment for patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR). Intraoperative bleeding that occurs during excision of the ERM significantly complicates the operation due to the difficulties in visualizing the surgical field and increasing of the incidence of intra and postoperative complications increases. Vascular endothelial growth factor (VEGF) acts as a key factor in the development of neovascularization. The aim of our study was to determine the level of VEGF vascular in vitreous and the features of VE in patients with PDR after preliminary intravitreal administration of various doses of aflibercept. We observed 75 patients (75 eyes). Patients were divided into 3 groups. Control group 1 (31 eyes), these patients underwent only VE, group 2 (17 eyes) - before VE, patients received an intravitreal injection of 1.0 mg aflibercept, group 3 (27 eyes) - before VE, an intravitreal injection of 2.0 mg aflibercept was performed. Our results showed, that the concentration of VEGF in the vitreous in patients with PDR after intravitreal injection of aflibercept significantly decreases, regardless of the dose of the drug (1 or 2 mg), almost in 2 times. Preoperative administration of 1.0 mg or 2.0 mg of aflibercept before VE is equally effective by reducing the VEGF concentration in the vitreous body, reducing the risk of intraoperative hemorrhagic complications, the need to use a silicone oil endotamponade and, accordingly, reducing the duration of vitrectomy on 14 minutes. Keywords: vascular endothelial growth factor, proliferative diabetic retinopathy, aflibercept, vitrectomy

Введение

Диабетическая ретинопатия (ДР) является поздним осложнением сахарного диабета (СД) и остается одной из основных причин слепоты среди населения трудоспособного возраста во всем мире [1, 2]. Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии (ПДРП) характеризуется развитием неоваскуляризации в ответ на ишемию сетчатки с последующим формированием эпиретинальных мембран (ЭРМ), витреальных кровоизлияний и развитием тракционной либо тракционно-регмато- генной отслойки сетчатки, которые являются основными причинами снижения зрения у пациентов с СД [3]. Трансцилиарная витрэктомия (ВЭ) является эффективным методом лечения пациентов с ПДРП [4]. Однако интраоперационные кровотечения, возникающие при иссечении ЭРМ, существенно осложняют проведение операции из- за трудностей визуализации операционного поля, при этом повышается вероятность образования ятрогенных разрывов сетчатки, увеличивается длительность витрэктомии и повышается частота послеоперационных осложнений. По данным Катига У с соавторами, общая частота образования ятрогенных разрывов во время ВЭ у пациентов с ПДРП составила 29% и чаще всего была связана с плотной адгезией фиброваскулярной ткани ЭРМ к подлежащей сетчатке, индуцированием отслойки задней гиалоидной мембраны и удалением периферической части стекловидного тела [5].

Фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС) действует как ключевой фактор в развитии неоваскуляризации [6-8]. Ряд авторов в своих исследованиях сообщали о введении препаратов ингибиторов ФРЭС в качестве вспомогательной терапии перед ВЭ, что значительно уменьшало интраоперационные геморрагические осложнения, сокращая время хирургического вмешательства и, следовательно, улучшая результаты лечения [9-13, 15-17]. Афлиберсепт является рекомбинантным человеческим гибридным белком, который состоит из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов ФРЭС-1 (ФРЭС-Р1) и -2 (ФРЭС-Р2), соединенных Рс-фрагментом человеческого иммуноглобулина С (!д01). Афлиберсепт, в отличие от других препаратов ингибиторов ФРЭС, связывает не только все изоформы ФРЭС-А, но и плацентарный фактор роста, и ФРЭС-В [14]. В наших предварительных исследованиях было установлено, что интравитреальное введение афлиберсепта в дозировке 1 и 2 мг приводит к фибротизации фиброваскулярных ЭРМ с выраженным пролиферативным компонентом и облитерации новообразованных сосудов на 3-и и 5-е сутки после инъекции, однако уровень ФРЭС в стекловидном теле и особенности витрэктомии при этом не изучались [18, 19].

Цель исследования

Определить уровень фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и особенности витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией после предварительного интравитреального введения различных доз афли- берсепта.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 75 пациентов (75 глаз) в возрасте от 18 до 58 лет с неоваскулярно-глиальной формой ПДРП и наличием фиброваскулярной ЭРМ с выраженным пролиферативным компонентом. При этом тракционная отслойка сетчатки (ТОС), угрожающая макуле, отмечалась в 26 глазах, ТОС с вовлечением макулярной области в 23 глазах, тракционно-регматогенная отслойка сетчатки (ТРОС) в 6 глазах. В 20 глазах отслойки сетчатки не было. Всем пациентам при поступлении были выполнены общепринятые офтальмологические исследования, включающие визомет- рию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую диагностику (B-метод). Критериями исключения из исследования были витрэктомия в анамнезе, введение препаратов ингибиторов ФРЭС в анамнезе, наличие увеита или внутриглазного воспаления, наличие рубео- за радужки, неоваскуляризации угла передней камеры или повышение внутриглазного давления, тотальный гемофтальм, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, окклюзия центральной артерии сетчатки, наличие фиброваскулярных ЭРМ с умеренным пролиферативным компонентом. Пациенты были распределены на 3 группы. Первая - группа контроля (31 глаз), этим пациентам проводилась только ВЭ, 2-я группа (17 глаз) - перед ВЭ пациентам проводилась интравитреальная инъекция 1,0 мг афлиберсепта (на 8 глазах за 3 суток до ВЭ, на 9 глазах за 5 суток до ВЭ), 3-я группа (27 глаз) - до ВЭ проводилась интравитреальная инъекция 2,0 мг афлиберсепта (на 13 глазах за 3 суток до ВЭ, на 14 глазах за 5 суток до ВЭ). Методика проведения интравитреальной инъекции была стандартной. На 3-и или 5-е сутки после интравитреального введения афлиберсепта пациентам выполнялась стандартная трехпортовая 25 G ВЭ на хирургическом комбайне Constellation фирмы Alcon под контролем операционного микроскопа OMS 800 OFFISS фирмы Topcon. ВЭ центральных и периферических отделов стекловидного тела с отслоением и иссечением задней гиалоидной мембраны на 360° проводилась под контролем широкоугольной системы BIOM при давлении инфузионной жидкости 30 мм рт. ст. Эпиретинальные мембраны удалялись в полном объеме методом сегментации и деламинации с использованием витреотома и витреального пинцета. При этом оценивали наличие и интенсивность кровотечения. Для оценки интенсивности кровотечения мы выделили 3 степени - незначительное, умеренное и выраженное. Незначительное интраоперационное кровотечение из новообразованных сосудов ЭРМ купировалось путем кратковременного повышения давления инфузионной жидкости до 60 мм рт. ст., без применения дополнительных гемостатических методов. При умеренном интраоперационном кровотечении мы комбинировали эндодиатермию и повышение инфузионного давления. В случаях с выраженным интраоперационным кровотечением в связи с неэффективностью эндодиатермии мы применяли временную тампонаду витреальной полости перфтордекалином (ПФД) на 5-7 дней. Операция завершалась выполнением эндолазерной панретинальной лазерной коагуляции и тампонадой витреальной полости (в зависимости от клинической ситуации применяли воздух, 15%-ную газовоздушную смесь перфторпропана либо силиконовое масло 5700 сСт). Силиконовое масло использовали при наличии разрыва сетчатки, когда выполнение полноценной барьерной эндолазерной коагуляции было затруднено (как правило, в связи с интенсивным кровотечением), при наличии множественных разрывов сетчатки либо при замещении ПФД. Перед ВЭ все пациенты подписывали информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и им были разъяснены возможные последствия и осложнения. Проведение исследования было предварительно одобрено локальным комитетом по биоэтике ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМНУ» (протокол № 1, от 15.10.2018). Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией о правах человека.

Иммунологические исследования были проведены на 75 образцах стекловидного тела. Забор стекловидного тела (0,2 мл) выполнялся при закрытой ирригации из передних отделов стекловидного тела в стерильную одноразовую пробирку, подсоединенную к зонду витреотома. Полученные образцы хранились при температуре -200 °С перед проведением иммунологических исследований. Концентрацию общего ФРЭС определяли методом трехфазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы и соответствующей инструкции по использованию набора реагентов для количественного определения ФРЭС в биологических жидкостях человека (производитель - АО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, Международный сертификат ISO 13485). Оценку результатов осуществляли фотометрически на микроплан- шетном иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 (производитель - Awareness Technology INC, США) при длине волны 450 нм. Статистический анализ проведен с использованием пакета Statistica 9. Для оценки полученных результатов использовали однофакторный дисперсионный анализ c последующим применением критерия множественного сравнения Ньюмана - Кейлса. Для проверки гипотез о равенстве двух и нескольких долей использовали х2-критерий. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Мы оценивали уровень ФРЭС в стекловидном теле в каждой группе, а также интенсивность интраоперационного кровотечения из новообразованных сосудов ЭРМ, образование ятрогенных разрывов сетчатки при удалении ЭРМ, вид эндотампонады витреальной полости и длительность ВЭ. Результаты

На первом этапе исследования был определен уровень ФРЭС в стекловидном теле в каждой группе исследуемых. Так, уровень ФРЭС в контрольной группе находился в пределах от 15,60 до 2659 пг/мл и в среднем составил 997,0±151,8 пг/мл.

Уровень ФРЭС в группе с введением 1,0 мг афлиберсепта колебался от 12,40 до 2210 пг/мл и в среднем составил 439,3±170,0 пг/мл.

После введения 2,0 мг афлиберсепта уровень ФРЭС находился в пределах от 9,10 до 1915 пг/мл и в среднем составил 391,7±96,8 пг/мл (см. рисунок). трансцилиарный витрэктомия диабетический

Уровень ФРЭС в стекловидном теле у пациентов с ПДРП в зависимости от введения различных дозировок афлиберсепта

The level of VEGF in the vitreous in patients with PDR, depending on the administration of various doses of aflibercept

Как следует из представленных на рисунке данных, использование афлиберсеп- та в обеих группах приводит к значительному снижению уровня ФРЭС в стекловидном теле. Несмотря на большой разброс данных, различия средних значений (более чем в два раза) между контрольной группой и группами с введением афлиберсепта (1,0 мг и 2,0 мг) статистически значимы (р1-2=0,008, р1-3=0,01), тогда как достоверной разницы по уровню ФРЭС в стекловидном теле у пациентов 2-й и 3-й клинических групп отмечено не было (р2_3=0,82).

Уровень ФРЭС в стекловидном теле в зависимости от сроков ВЭ также достоверно не различался. Так, на 3-и сутки после введения 1,0 мг афлиберсепта концентрация ФРЭС в стекловидном теле в среднем составила 155±74,2 пг/мл, на 5-е сутки - 691,3±296,8 пг/мл (р=0,11). При интравитреальном введении 2,0 мг афлиберсепта на 3-и сутки концентрация ФРЭС в стекловидном теле составила в среднем 410,1±119,8 пг/мл, тогда как на 5-е сутки - 374,5±154,4 (р=0,89).

При удалении фиброваскулярных ЭРМ отмечалось кровотечение у всех пациентов. Существует статистически значимая сопряженность между клиническими группами и интенсивностью интраоперационного кровотечения у пациентов с ПДРП (табл. 1).

Таблица 1 Интенсивность интраоперационного кровотечения у пациентов с ПДРП в зависимости от предоперационного интравитреального введения различных дозировок афлиберсепта Table 1

The intensity of intraoperative bleeding in patients with PDR, depending on the preoperative intravitreal administration of various doses of aflibercept

Так, как следует из представленных в табл. 1 данных, при применении 1 или 2 мг афлиберсепта преобладала незначительная степень кровотечения при удалении ЭРМ (82,3% и 85,2% соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы в большинстве случаев отмечалось умеренное кровотечение (71,0%). Необходимо отметить, что в группе контроля выраженное кровотечение отмечалось в 8 случаях (25,8%), что потребовало использования временной тампонады витреальной полости ПФД (5-7 дней), тогда как у пациентов с применением афлиберсепта данного осложнения удалось избежать. При этом ятрогенные разрывы сетчатки при удалении фиброваскулярных ЭРМ образовались на 10 глазах (32,3%) у пациентов контрольной группы, тогда как в группе с применением 1,0 мг афлиберсепта на 1 глазу (5,9%), а при использовании 2,0 мг афлиберсепта на 6 глазах (22,2%).

Таким образом, интравитреальное введение афлиберсепта оказывает существенное влияние на интенсивность интраоперационного кровотечения при витрэктомии у пациентов с ПДРП, статистически значимо снижая вероятность развития умеренного и выраженного кровотечения при удалении ЭРМ (соответственно, уменьшая необходимость в использовании диатермии и временной тампонады витреальной полости ПФД).