Комплексный анализ данных, начиная с родильного дома, является основой для принятия обоснованных управленческих решений в целях снижения уровня младенческой и перинатальной смертности и решения других вопросов улучшения состояния здоровья детей. Для многофакторного анализа причин, обусловливающих или способствующих младенческой и перинатальной смертности использовалась медицинская документация, удостоверяющая случаи рождения и смерти Приказ Минздрава России «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-X» от 07.08.2000, № 241.. Информационно-аналитическая система по рождаемости, младенческой и перинатальной смертности «С-ИнБаД», опирающаяся на интегрированную базу данных, обеспечивает: а) сравнительный анализ данных свидетельств о рождении и перинатальной смертности или смертности на 1-м году жизни, б) ведение республиканской / краевой / областной, районных и учрежденческих баз данных рождаемости, перинатальной гибели и смертности в возрасте до одного года, в) многофакторный анализ рождаемости, перинатальной и младенческой смертности, включая количественные оценки воздействующих на них факторов (анализ эпидемиологических факторов критического риска).
Комплексный анализ информации, поступающей в интегрированную БД в течение первого года жизни, позволяет выявить и объективно оценить факторы, определяющие уровень и структуру перинатальной и младенческой смертности. В рассматриваемой системе применялись различные математические методы, в том числе доказательной медицины. Для анализа взаимосвязи между показателями, а также для определения связи этих показателей со случаями перинатальной гибели, использовались стандартные методы статистического анализа. При оценке связи между категорийными переменными применялся критерий Пирсона (статистика хи-квадрат) для таблиц сопряженности, для таблиц 2х2 при низких ожидаемых частотах использовался точный критерий Фишера. Для проверки гипотезы о среднем для числовых непрерывных переменных использовался дисперсионный анализ или критерий Стьюдента (в случае двух переменных). При сравнении средних рангов для порядковых или целочисленных показателей применялся тест Крускала-Уоллиса или U-тест Манна-Уитни (для двух сравниваемых выборок). Для выявления влияния на одну зависимую переменную непрерывных признаков (факторов), характеризующихся нормальным распределением, использовалась обобщенная линейная модель, позволяющая оценить значимость вклада каждого фактора и эффект взаимодействия между ними. Пошаговая логистическая регрессия использовалась для дихотомических признаков, включаемых в регрессионную модель по результатам анализа на каждом шаге.
Единая информационная база и специальное программное обеспечение открывают возможность сравнительного анализа медико-социальных причин смертности на всех уровнях - в различных территориях (районах) субъектов Федерации, между регионами внутри Федеральных округов и между отдельными округами - и во временном аспекте.
Телеконсультативная поддержка в трудных для диагностики и лечения случаях. Телемедицина в форме видеоконференций или заочных консультаций по электронной почте в обязательном порядке предполагает, в отличие от других типов дистанционной диагностики, аудио/видео обмен между лечащим врачом и консультантом в процессе обсуждения медицинских данных пациента. Все чаще проводятся телеконсилиумы, т.е. совместное обсуждение «трудного» больного группой специалистов, собирающихся для этого на одном из телемедицинских центров (ТМЦ). В перспективе, по мере расширения сети специализированных ТМЦ и наличия у них соответствующих инфокоммуникационных возможностей, телеконсилиумы будут проводиться в форме многоточечных видеоконференций.
Восьмилетний опыт МНИИ педиатрии и детской хирургии по телеконсультированию больных из почти 40 ЛПУ России демонстрирует рост обращений по поводу более сложных в диагностическом и лечебном плане случаев [6]. Отражением этого является увеличение числа телеконсилиумов (до 12,9%). Важным показателем того, что телемедицина становится составной частью общей системы оказания помощи детям является количество проведенных институтом в 2002 - 2005 гг. экстренных телеконсультаций (от 9 до почти 13%).
Телемедицинские услуги экономически обоснованы, на что указывают как зарубежные, так и отечественные оценки [7], их применение позволяет значительно уменьшить использование санитарной авиации и сократить потребность в транспортировке больных в федеральные медицинские учреждения.
В подавляющем большинстве случаев телемедицинские консультации проводятся в отношении больных, находящихся на стационарном лечении. В то же время, на повестке дня остается вопрос телеконсультирования детей в процессе диспансерных осмотров, для реализации которого практически нет никаких ограничений. Другой, не менее важный аспект, необходимость предварительных и последующих телемедицинских консультаций при направлении больных на лечение с использованием высоких технологий.
Заключение. Компьютерные системы мониторинга при различной патологии являются активно развивающимся направлением. Это касается не только федеральных специализированных педиатрических информационных систем, типа рассмотренных в настоящей статье, но также территориальных или являющихся составными частями общих для всего населения [8-10]. Они обеспечивают как текущий, так и долговременный контроль динамики состояния здоровья, распространенности заболеваний, эффективности проводимых медико-социальных мероприятий, предоставляют возможность планировать стратегию профилактических и лечебно-оздоровительных действий на основе постоянно обновляемой объективной информации.
Перспективным направлением является мониторинг за здоровьем детей с момента их рождения, учитывающий факторы риска заболеваний и преждевременной смерти. Проблемно ориентированные федеральные и территориальные системы постоянного наблюдения на нижних уровнях (в медицинских учреждениях) обеспечивают персонифицированную оценку состояния здоровья и процесса лечения (реабилитации) пациентов, а на последующих уровнях - контроль динамики состояния здоровья и проводимых мероприятий, что является основой для оценки уровня как индивидуального, так и популяционного здоровья детского населения.
В перспективе информационные медицинские системы в сочетании с системами видеоконференцсвязи, обеспечивающими поддержку клинических и организационных решений в режиме реального времени, создадут условия для перехода к интерактивному взаимодействию врачей с одновременным доступом к необходимой информации в базах данных пациентов.
Таким образом, внедрение компьютерных и телемедицинских технологий в практическое здравоохранение обеспечивает:
· совершенствование наблюдения за разными группами детского населения, в том числе с хроническими заболеваниями и детьми-инвалидами, включая выполнение и оценки эффективности программ реабилитации;
· повышение эффективности диагностики и преемственности в наблюдении пациентов различными медицинскими учреждениями с использованием средств дистанционного общения между врачами;
· поддержку процесса принятия решений в вопросах диагностики и лечения с учетом факторов критического риска, что способствует снижению младенческой смертности;
· оперативный контроль и принятие долговременных решений на разных уровнях системы здравоохранения на основе анализа информации, интегрируемой в федеральных системах.
Литература
1. Ветров В.П., Вельтищев Ю.Е., Кобринский Б.А. и др. Автоматизация диспансеризации детского населения: первые итоги и перспективы. В сб.: Роль организационных медицинских АСУ в диспансеризации населения. М.: 2МОЛГМИ 1985; 66-70.
2. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей. Рос вестн перинатол и педиат 2004; 49: 1: 56-60.
3. Кобринский Б.А., Демикова Н.С. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации. Рос вестн перинатол и педиат 2001; 46: 4: 55-60.
4. Зелинская Д.И., Кобринский Б.А. Автоматизированный регистр детей-инвалидов в системе учета и анализа состояния здоровья детей России. Рос вестн перинатол и педиат 1997; 42: 3: 41-44.
5. Царегородцев А.Д., Балева Л.С., Кобринский Б.А. Компьютерные сиcтемы анализа младенческой и перинатальной смертности. Нижегород мед журн: Здравоохр ПФО. Спец. вып 2002; 1: 25-27.
6. Кобринский Б.А., Матвеев Н.В., Бодров В.Н., Бодрова Т.Ю. Практика телемедицинского консультирования и перспективы специализации. Врач и информ технол 2005; 4: 37-46.
7. Джеджелава Е.И. Экономическое исследование проекта «Телемедицина на Северо-западе России». В сб.: Телемедицина и проблемы передачи изображений: Тез. докл. третьего ежегодного Московского международного симпозиума по телемедицине. М.: МАКС Пресс 2000; 20-21.
8. Гасников В.К., Обухова Л.Н., Хоченкова Н.Н. Разработка специализированных медицинских регистров на региональном уровне. В сб.: Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении. Ижевск 2001; 100-103.
9. Веселков А.В., Коробко А.А., Серебренников А.В. Опыт эксплуатации информационной системы «Регистр СД». В сб.: Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС: Тр. Всеросс. конф. Красноярск: КМИАЦ 2002; 295-300.
10. Белиловский Е.М. Организация государственной системы мониторинга туберкулеза в России. В сб.: Матер. 1-й Российского научн. форума МедКомТех 2003. М. 2003; 152-156.
Приложение