Ко второй группе причин печеночной недостаточности относятся патологические процессы, локализующиеся вне печени: экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хроническая сердечная или почечная недостаточность, белковое голодание, гиповитаминоз Е.
Патогенез.
Любой из перечисленных выше этиологических факторов инициирует стандартный набор реакций (свободно - радикальная деструкция мембран гепатоцитов и их органелл, в том числе - лизосом, выход из последних гидролитических ферментов, активация внутриклеточных аутолитических процессов), сопровождающихся в конечном итоге гибелью печеночных клеток. Следует учитывать, что в патогенезе недостаточности печени важную роль играет образование противопеченочных аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.
Проявления
При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ.
Расстройства углеводного обмена выражаются в снижении способности гепатоцитов, с одной стороны, к синтезу гликогена из моносахаридов, а, с другой, - к расщеплению гликогена до глюкозы. Происходит также подавление интенсивности глюконеогенеза в печени. В совокупности это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности – нестабильный уровень глюкозы в крови (после приема пищи гипергликемия, а натощак - гипогликемия).
Нарушения липидного обмена характеризуются, прежде всего, снижением способности клеток печени превращать свободный холестерин в его менее атерогенную форму (холестеринэстер) и синтезировать антиатерогенные фосфолипиды. Оба эти нарушения ведут к увеличению в крови содержания свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза. Кроме этого, при печеночной недостаточности часто отмечается ожирение печени, одной из основных причин которого является нарушение синтеза липопротеинов, образующихся из белков и фосфолипидов.
Нарушения белкового обмена включают три вида изменений:
- снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии, диспротеинемии и гипоонкии крови, а также способствует развитию асцита при наличии портальной гипертензии;
- уменьшение синтеза прокоагулянтов, ферментов и белков, участвующих в процессе свертывания крови (фибриногена, протромбина, проакцелирина, проконвертина), что сопровождается развитием коагулопатий, отличающихся повышенной тенденцией к кровоточивости. Этому способствует уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку печеночная недостаточность, как правило, сочетается с расстройством желчеобразования и желчевыделения;
- снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот.
Нарушения ферментного обмена. При повреждении гепатоцитов наблюдается как уменьшение синтеза и секреции печеночными клетками холинэстеразы, НАД, НАДФ, так и увеличение выхода из них маркерных печеночных ферментов (орнитин - и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (особенно аланиновой, глютаминовой и аспарагиновой).
Нарушения обмена витаминов. Печеночная недостаточность влечет за собой развитие эндогенных печеночных гиповитаминозов вследствие:
- снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, D, Е и К;
- уменьшения способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, - каротин в витамин А);
-торможения образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - АцКоА, из витамина В1 - кокарбоксилазы пирувата).
Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови разнообразных токсических продуктов обмена в связи с подавлением обезвреживания их печенью. Это, во-первых, “кишечные” яды – фенольные ароматические соединения (фенол, индол, скатол), биогенные амины (кадаверин, путресцин, тирамин) и аммиак и, во - вторых, - токсические продукты обмена низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой) и серосодержащих аминокислот (цистеина, метионина). В дополнение к этому снижается инактивация клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами) коллоидальных частиц и микроорганизмов.
СЛАЙДЫ 31 и 32
Печёночная кома представляет собой конечный этап развития прогрессирующей печёночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения, прежде всего, центральной нервной системы (“гепатоцеребральный синдром”), а также других органов и тканей. Причиной печёночной комы является интоксикация продуктами обмена, трансформация, обезвреживание и выделение которых при повреждении печени грубо нарушаются.
Необходимо заметить, что, как говорят некоторые гепатологи, «печеночной комы без печени не бывает». Это означает, что если синдром уремии можно вызвать в эксперименте с помощью двусторонней нефрэктомии, то для развития печёночной комы необходимо частичная сохранность функций гепатоцитов.
Выделяют три стадии развития печёночной комы, первые две из которых представляют по сути дела прекоматозное состояние:
1. Стадия психоэмоциональных расстройств, характеризующаяся сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью в дневное время, головокружением, плохой памятью;
2. Стадия неврологических расстройств и нарушения сознания, характеризующаяся спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющимся заторможенностью, тошнотой, рвотой, “хлопающим” тремором;
3. Стадия собственно комы (полная утрата сознания, подавление всех рефлексов, в том числе - сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение - и - активности на ЭЭГ, расстройства дыхания и артериальная гипотензия).
Различают три варианта развития печёночной комы: шунтовой, печёночно-клеточный и смешанный.
Шунтовая печёночная кома чаще всего возникает вследствие цирроза печени, при котором закономерно повышается давление в воротной вене. Стойкая и длительная портальная гипертензия ведет к развитию порто-кавальных анастомозов (по типу обратной фистулы Экка - Павлова) через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим венам значительная часть крови, оттекающая от желудочно-кишечного тракта, минуя печень, проходит прямо в общий кровоток. Поскольку такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (прежде всего продуктов белкового распада – аммиака, карбаминово-кислого аммония, путресцина, кадаверина, и др.), развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающихся инактивации в печени.
Одна из особенностей данного варианта развития печёночной комы состоит в отсутствии или слабой выраженности желтухи, поскольку шунтовая печёночная кома, особенно на начальных стадиях, не сопровождается значительными нарушениями желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени. Другой особенностью шунтовой печёночной комы является большая зависимость ее возникновения от состояния кишечного пищеварения и состава потребляемой пищи. Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания большого количества упомянутых выше продуктов белкового распада.
Печеночно-клеточная кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. В основе развития комы лежат несколько патогенетических механизмов. Во-первых, это повышение в крови содержания веществ, оказывающих общетоксическое и, в особенности, церебротоксическое действие. Среди подобных веществ важнейшую роль играет свободный аммиак. Известно, что только гепатоциты имеют такой метаболический механизм как орнитиновый цикл, в ходе которого происходит трансформация постоянно образующегося в процессе белкового обмена NH3 в мочевину. Синтез мочевины в печени нарушается в случае повреждения не менее 80% всех печёночных клеток. Дополнительным источником накопления NH3 в организме является часть мочевины, экскретируемая слизистой оболочкой кишечника и расщепляющаяся в нем уреазами бактерий с образованием аммиака, который всасывается в кровь. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих важнейших ферментов и, в частности, ферментов цикла Кребса. При этом часть аммиака связывается с - кетоглютаровой кислотой с образованием глютаминовой кислоты. Возникающий в связи с этим дефицит - кетоглютаровой кислоты значительно снижает интенсивность окислительных процессов, оказывает разобщающий эффект (уменьшает степень сопряженности окисления и фосфорилирования), что в итоге приводит к дефициту АТФ. Повышение концентрации аммиака в крови до 7 - 8 мг% (норма 0,01 - 0,03 мг%) несовместимо с жизнью.
Другими токсическими веществами, повышение уровня которых в крови играет важную роль в генезе печёночной комы, являются образующиеся в кишечнике продукты распада белков.
Существенное значение в механизме развития комы имеет то обстоятельство, что пораженная печень не способна поддерживать не только должное абсолютное количество, но и необходимое для организма соотношение отдельных аминокислот и фракций белков крови. Избыток одних и дефицит других аминокислот делает невозможным нормальный обмен белков в тканях организма. Одним из таких проявлений нарушения аминокислотного обмена является повышение в крови ароматических аминокислот – фенилаланина, тирозина и триптофана. В результате распада последних в кишечнике образуются высокотоксичные продукты – индол, фенол, скатол, поступление которых в кровь в этой ситуации нарастает. С другой стороны, избыток ароматических аминокислот в тканях, в том числе и в нервной, тормозит превращение тирозина в ДОФА, в норме являющегося источником дофамина и норадреналина. В условиях дефицита последних начинается усиленный синтез так называемых “ложных нейромедиаторов” - октопамина, фенилэтиламина, тирамина, которые способствуют проведению нервных импульсов в 50 раз менее интенсивно, чем норадреналин и дофамин.
Важным механизмом развития печёночной комы являются гипогликемия и ацидоз, коррекция которых позволяет значительно улучшить состояние больных. Развитию нарушений кислотно-основного состояния нередко предшествуют гипонатриемия, гипокалиемия, нарушение баланса в организме магния и цинка.
Определенный вклад в интоксикацию организма вносит нарастание в крови содержания свободного билирубина и низкомолекулярных жирных кислот (масляной, валериановой, капроновой).
И, наконец, следует упомянуть о наступающем в связи с интоксикацией нарушением системной гемодинамики (уменьшение АД, сердечного выброса и объема циркулирующей крови). Поскольку к этим нарушениям присоединяются расстройства свертывающей системы крови (дефицит коагулянтов) и ухудшение ее реологических свойств, создающих в совокупности благоприятные условия для развития кровотечений и сладжирования крови в микрососудах, становится понятным происхождение еще одного звена в патогенезе печёночной – комы прогрессирующей гипоксии смешанного характера.
Смешанный тип печёночной комы представляет собой ту или иную комбинацию первых двух вариантов.
Принципы патогенетической терапии печёночной комы
Эти принципы сводятся к дезинтоксикации организма и введению протекторных для печени средств (глюкоза, метионин, витамины и др.). Из рациона больного исключается белковая пища. Для профилактики гемокоагуляционных расстройств можно вводить прокоагулянты, а для предупреждения присоединяющихся инфекций – антибиотики широкого спектра действия. В последние годы из экстракорпоральных методов лечения применяют плазмаферез, гемодиализ, гемо - и лимфосорбцию, перфузию крови через печень свиньи. Поскольку развитие печёночной комы чаще всего является исходом грубого и массивного повреждения паренхимы печени, терапия этого состояния далеко не всегда является эффективной.
СЛАЙДЫ 33, 34 и 37
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь – это патологическое состояние, заключающееся в образовании конкрементов (камней) в полости желчного пузыря и в желчных протоках, нередко закупоривающих эти протоки и препятствующих оттоку желчи.
Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием: в странах Европы и Северной Америки ею страдают каждая третья женщина и каждый четвёртый мужчина. Распространенность желчекаменной болезни в мире увеличивается. Так, если в период с 1911 по 1931 год в России при аутопсии конкременты в желчном пузыре обнаруживались лишь в 1,1% случаев, то в период 1956 – 1985 – в 14,4 % случаев. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях по поводу желчекаменной болезни.
В возникновении желчекаменной болезни определенное значение имеет наследственность, а также такие факторы как прием избыточного количества богатой холестерином пищи, ожирение, малоподвижный образ жизни, заболевания печени (гепатиты), повышенный гемолиз эритроцитов различной этиологии, атония желчного пузыря, продолжительное голодание, избыток эстрогенных гормонов (например, в период беременности; у рожавших женщин желчекаменная болезнь встречается в 3 раза чаще, чем у нерожавших). Определенное значение имеет и возраст пациентов. Так в европейских странах у пациентов в возрасте до 20 лет желчекаменная болезнь регистрируется в в 3 – 4% случаев, а в более старшем возрасте (30 лет и старше) заболеваемость возрастает до 35%.
Различают 4 типа конкрементов:
холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;
пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;
смешанные, холестерино-пигментно-известкоые камни,
известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.
Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно, однако, в случае присоединения воспаления желчного пузыря (холецистита) возникает болевой синдром. Если же камни выходят через общий желчный проток или закупоривают его, болевой синдром может становиться исключительно интенсивным (вплоть до развития болевого шока).
Лечение желчнокаменной болезни включает консервативный компонент (ликвидация холецистита, стимуляция оттока желчи с обязательным применением при этом средств, расширяющих желчные протоки – иначе усиление тока желчи может «загнать» камень в желчный проток и вызвать его закупорку) и оперативный (удаление камней или желчного пузыря в целом).