Материал: Комментарии к слайдам

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Причина развития надпеченочной желтухи заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдается, с одной стороны, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а, с другой, – признаки гемолитической анемии. Следует также иметь в виду, что в условиях анемии (а, следовательно, и гемической гипоксии) происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина и превращении его в прямой, что в конечном итоге способствует развитию “непрямой” билирубинемии. Наряду с этим наблюдается повышение концентрации стеркобилиногена в кале и моче, поскольку в конечном итоге количество образующегося в печени и выделяющегося с желчью прямого билирубина все же возрастает. Поэтому моча и испражнения приобретают темный цвет. Увеличение содержания прямого билирубина в составе желчи приводит к избыточному образованию уробилиногена в тонком кишечнике, который, несмотря на поступление его в воротную вену и далее в печень, оказывается в общем кровотоке, а значит, и в моче. Такому “проскакиванию” уробилиногена через печеночный барьер способствуют два обстоятельства: во-первых, высокая концентрация пигмента в воротной вене и, во-вторых, обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени. Если гемолитическая желтуха существует длительное время, избыточные количества непрямого билирубина начинают токсически действовать на печень, в результате чего гепатоциты значительно ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилина и в моче, и в испражнениях снижается, в результате чего и моча, и экскременты становятся не столь темными, как ранее.

Печеночная желтуха

Возникновение этой формы желтухи обусловлено патологическими процессами, поражающими непосредственно печень. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося (в случае значительного их повреждения) нарушением всех функций печеночных клеток. В клинической практике эта форма желтухи чаще всего наблюдается либо при вирусном гепатите (болезни Боткина), либо при токсическом поражении печени.

При такой тотальной печеночной недостаточности неизбежно нарушается желчеобразовательная и желчесекреторная функция гепатоцитов. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают 3 стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относится:

- утрата способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитие уробилиногенемии и уробилиногенурии;

- “утечка” через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансферазы и др.);

- снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться. При болезни Боткина в эту стадию отмечается потемнение мочи вследствие появления в ней образующегося из уробилиногена уробилина (моча “цвета пива”), а испражнения начинают обесцвечиваться, так как в них уменьшается количество стеркобилина. По этим двум признаком в сочетании с продромальными явлениями заболевания (повышение температуры тела, озноб) можно даже в преджелтушном периоде поставить диагноз болезни Боткина.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Одновременно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обусловливает, несмотря на снижение (но не прекращение!) интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Отмеченные нарушения сопровождаются параллельным уменьшением поступления желчи в кишечник и, следовательно, снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале. На этой стадии процесса моча светлеет, а и испражнения могут стать практически бесцветными (так как в них уменьшается содержание стеркобилина, вплоть до его полного исчезновения).

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного.

В том случае, если патологический процесс ослабевает, и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на-нет. В этом случае и моча, и испражнения начинают темнеть.

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи, в основном, наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами. В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют следующие формы энзимопатических желтух.

Синдром Жильбера-Мейленграхта. В основе его патогенеза лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты, развивающееся чаще всего вследствие генетического дефекта синтеза соответствующих ферментов. При этом отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

Синдром Криглера-Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы – фермента, играющего ключевую роль в превращении непрямого билирубина в прямой. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина.

Синдром Дабина-Джонсона возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. Подобное нарушение приводит к тому, что прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Этот вид желтухи развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в двенадцатиперстную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в желчевыводящих путях, холециститах, дискинезиях желчевыводящих путей, опухолях головки поджелудочной железы.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типичным является манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи - желчных кислот, билирубина и холестерина. Из желчных кислот следует выделить гликохолевую и таурохолевую, которым придается ведущее значение в развитии характерных для холемии клинических симптомов.

Одним из ранних признаков холемии является окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей “цвет пива” с ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в испражнениях уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, век и появлению ксантом. Важным субъективным симптомом холемии является кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечаются также снижение артериального давления и брадикардия. Характерным для холемии симптомом является также появление под воздействием желчных кислот местных расширений мелких сосудов кожи (так называемых, “сосудистых звездочек”).

Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Кроме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Одним из проявлений холемии на уровне центральной нервной системы является снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью и возбудимостью (отсюда выражение “желчный характер”). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров: возникают депрессия, нарушается суточный ритма сна и бодрствования, возникают быстрая утомляемость, происходит снижение сухожильных рефлексов.

Ахолия – симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (главным образом, нарушения расщепления и всасывания жиров). Ахолический синдром проявляет себя в виде: стеатореи – наличия жира в кале (при этом нередко с калом выделяется до 70% жира, содержащегося в пище); обесцвечивания кала из-за отсутствия стеркобилиногена; дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, – с метеоризмом; подавления кишечной перистальтики (запоры, иногда чередующиеся с поносами); гиповитаминоза К, нарушения биосинтеза прокоагулянтов; повышения проницаемости стенки капилляров; геморрагического синдрома.

СЛАЙДЫ 19 и 20

Цирроз печени

Представляя собой одну из значимых причин смерти в возрасте 35 - 65 лет, цирроз печени наиболее часто является исходом неблагоприятно протекающих хронических патологических процессов печени разной природы. От циррозов печени в мире ежегодно умирает около 300000 человек, причем за последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12%.

Криптогенный фактор

Под термином «криптогенный фактор» («криптогенный гепатит», «криптогенный цирроз печени») подразумевается отсутствие четко идентифицированной этиологии, а также ясной картины патогенеза возникшего заболевания.

В настоящее время считается, что «криптогенные циррозы печени» и предшествующие им гепатиты, очевидно, имеют вирусное происхождение, хотя возбудитель этого заболевания пока не идентифицирован.

СЛАЙДЫ 21 и 22

Классификация циррозов печени

Наиболее приемлемой считается классификация циррозов печени, в основе которой лежат различия в их патогенезе с учетом воздействия этиологических факторов. Согласно такому подходу циррозы печени разделяют на постнекротические, билиарные, портальные и смешанные. По морфологическому критерию различают макро и микронодулярные циррозы. Первые развиваются с образованием крупных, а вторые - мелких узелковых утолщений регенерирующей печеночной ткани. Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке, то это – мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это – крупноузловой цирроз печени. Постнекротические циррозы печени чаще бывают макронодулярными, а портальные - микронодулярными.

СЛАЙД 23

Билиарный цирроз печени

Билиарный цирроз печени подразделяют на первичный и вторичный. Этиология первичного билиарного цирроза печени, вероятнее всего, - аутоиммунное поражение эпителия внутрипеченочных желчных протоков, приводящее к их обтурации и, как следствие, - внутрипеченочному холестазу. Вторичный билиарный цирроз возникает из-за обтурации или стриктуры крупных желчных протоков, холангита, желчнокаменной болезни. Следует отметить, что одним из обязательных условий формирования билиарного цирроза печени является рецидивирующее неполное нарушение оттока желчи, так как при полной обтурации желчевыводящих путей гибель организма наступает раньше, чем успевает развиться цирроз печени.

СЛАЙДЫ 24 и 25

Портальный (застойный) цирроз печени

Портальный (застойный) цирроз печени наблюдается при хронической застойной сердечной недостаточности, окклюзии нижней полой вены или печеночных (синдром Банда - Киари) вен.

СЛАЙД 26

Патогенез, проявления и принципы патогенетической терапии циррозов печени

Патогенез

Независимо от того, какой именно причинный фактор инициировал цирроз, механизмы его развития имеют общие звенья, включающие гипоксию и некроз гепатоцитов, вслед за которыми начинается патологическая регенерация паренхимы печени с образованием псевдодолек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Полагают, что при циррозе печени не исключена возможность образования коллагена не только фибробластами, но и самими гепатоцитами, которые под влиянием различных повреждающих факторов могут менять свой генотип и становиться продуцентами коллагеновых волокон. Одним из характерных механизмов формирования цирроза является прогрессирующее фиброзирование, распространяющееся не только из центра, но и от периферии печеночных долек, а также развитие фиброзных септ, как в области деструкции желчных протоков, так и между центральными венами и портальными трактами (центропортальные септы, образующиеся на месте участков некроза паренхимы). Образование таких септ препятствует упорядоченному регенераторному процессу и восстановлению нормальной структуры долек. Из регенерирующей ткани образуются узелки. Сдавление этими узелками терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах является главной причиной дезорганизации кровотока в органе и развития портальной гипертензии.

Н етрудно заметить, что при сформировавшемся циррозе печени создаются благоприятные условия для прогрессирования патологического процесса, поскольку запускается следующая цепь событий: обусловленные циррозом нарушения внутрипеченочного кровотока  гибель паренхимы  печеночная недостаточность  прогрессирование цирротического процесса. Таким образом, возникает своеобразный «порочный круг»: некроз регенерация перестройка сосудистого русла ишемия паренхимы некроз. Следует упомянуть о том, что в патогенезе цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом, не исключено участие аутоаллергических механизмов в связи с выработкой аутоантител к гепатоцитам, поврежденным вирусом или другими патогенными факторами.

Для патогенеза цирроза печени характерна следующая важная особенность. При циррозах происходит гибель части печеночной ткани, что вызывает бурную регенерацию непораженной части. Поскольку чаще всего эта регенерация имеет узловой характер, возникающие очаги регенерации сдавливают окружающую их паренхиму, что приводит к гибели части последней и ее замещению соединительной тканью. Это в свою очередь усиливает узловую регенерацию оставшейся нетронутой паренхимы органа. Здесь также происходит образование порочного круга.

Проявления

Одним из главных проявлений цирроза печени является портальная гипертензия, развивающаяся в связи с дезорганизацией внутрипеченочного кровотока. При большой длительности она влечет за собой варикозное расширение вен нижних двух третей пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки (“голова медузы”) и геморроидальных вен. Это объясняется компенсаторным развитием порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов и чревато возникновением из варикозно расширенных вен опасных кровотечений.

Цирроз печени сопровождается гепатомегалией и спленомегалией (гепатолиенальный синдром). Увеличение селезенки является результатом затруднения оттока из нее крови и региональной гипоксии. Наряду с увеличением селезенки отмечается нарушение ее функций по элиминации из крови и разрушении старых форменных элементов и регуляции кроветворения, вследствие чего развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма.

При далеко зашедшем циррозе печени, как правило, наблюдается асцит, происхождение которого связывают с несколькими факторами. Во-первых, с гемодинамическим (застойные явления в портальной системе); во-вторых, – с гормональным (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержке Na и воды в организме); в третьих, – с возможным дефицитом натрийуретического гормона, вырабатываемого печенью.

К важнейшим проявлениям цирроза печени относятся печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха и геморрагический диатез, выражающийся в виде кровоточивости слизистой носа и десен, подкожных петехий и кровоизлияний, а также локализованной или генерализованной пурпуры. В генезе геморрагического диатеза важную роль играют тромбоцитопения, снижение содержания в крови многих факторов свертывания крови и повышение ломкости капилляров.

Могут изменяться биохимические показатели функционального состояния печени. Наиболее характерны диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, снижение активности холинэстеразы, повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, возрастание СОЭ.

И, наконец, неизбежным спутником цирроза печени является выраженная в той или иной степени печеночная недостаточность с гепатоцеребральным синдромом.

Главными причинами смерти при циррозе печени являются инфекционно-септические осложнения и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Принципы патогенетической терапии.

Лечение всех форм цирроза печени должно быть направлено на устранение действия этиологического фактора, патогенетические звенья патологического процесса и его отдельные симптомы. Категорически запрещается прием алкоголя. Следует максимально ограничивать прием лекарств, обладающих гепатотоксическим действием, своевременно проводить профилактику и лечение интеркуррентных инфекций. Назначают гепатопротекторы, препараты, повышающие биоэнергетический потенциал гепатоцитов, антиоксиданты, витамины. Для предупреждения прогрессирования цирроза печени применяют глюкокортикоиды.

СЛАЙДЫ 28 и 29

Этиология, патогенез и проявления печёночной недостаточности

Этиология.

Выделяют две группы причин, ведущих к развитию печеночной недостаточности: печеночные и внепеченочные. К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях. Прежде всего, это – гепатиты вирусной природы (эпидемический гепатит или болезнь Боткина); реже возбудителями гепатитов могут являться бактерии, спирохеты, риккетсии. Нередко встречаются токсические гепатиты, развивающиеся при воздействии токсических гепатотропных веществ: лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, туберкулостатиков, транквилизаторов, наркотических веществ), промышленных ядов (СCl₄, бензола, толуола, хлороформа, эфира, нитрокрасок, свинца и др.), бытовых ядов (грибные токсины, этиловый спирт). К первой группе причин относятся также дистрофии (гепатозы), циррозы печени, камни, опухоли или воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом, генетические дефекты гепатоцитов.