Материал: koklyush_lektsia

слабовыраженными катаральными явлениями и незначительным повышением температуры.

Коклюш относится к числу заболеваний с циклическим течением. Выделяют 4 последовательных периода: инкубационный, продолжительность которого в среднем составляет 3–14 дней; катаральный (предсудорожный) – 10–13 дней; судорожный, или спазматический, – 1–1,5 нед у иммунизированных детей и до 4–6 нед у непривитых; период обратного развития (реконвалесценции), в свою очередь подразделяющийся на ранний (развивающийся через 2–8 нед от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2–6 мес) (рис. 2).

Основнымсимптомомкатаральногопериодаявляется сухой кашель, изо дня в день усиливающийся, навязчивый. При легких и среднетяжелых формах температура остается нормальной или постепенно повышается до субфебрильных цифр. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек носа и ротоглоткипрактическиотсутствуютиливесьмаскудные. Общее самочувствие не слишком страдает. Длительность этого периода коррелирует с тяжестью дальнейшего течения: чем он короче, тем хуже прогноз.

Впериод судорожного кашля кашель приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом – репризом. При этом нужно помнить, что репризы бывают лишь у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой в конце, у детей раннего возраста возможно апноэ. При частых приступах появляются одутловатость лица, век, геморрагические петехии на коже. Изменения в легких, как правило, ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани, могут выслушиваться единичные сухие и влажные хрипы, которые исчезают после приступа кашля и вновь появляются спустя короткое время.

Сразвитием спастического кашля заразительность больного уменьшается, однако и на 4-й неделе 5–15% пациентов продолжают быть источниками заболевания.

Впериод разрешения кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

Помимо типичных форм, возможно развитие ати- пичныхформкоклюша–стертых,характеризующих- ся слабым покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни, с колебаниями длительности кашля от 7 до 50 дней; абортивных – с типичным началом болезни и исчезновением кашля через 1–2 нед; субклинические формы коклюша диагностируются, как правило, в очагах инфекции при проведении бактериологического, серологического обследования контактных детей.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые определяются длительностью катарального периода, а также наличием и выраженностью следующих симптомов: частотой приступов кашля, цианозом лица при кашле, апноэ,

дыхательной недостаточностью, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, энцефалитическими расстройствами.

Коклюш опасен своими частыми осложнениями, которые делят на специфические и неспецифические (см. рис. 2). Специфические связаны непосредственноскоклюшнойинфекциейиобусловленывоздействием токсинов B. pertussis преимущественно на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, к клеткам которых они обладают тропностью. Неспецифические осложнения развиваются как вторичная инфекция с наиболее частой локализацией в дыхательных путях. Этому способствуют, с одной стороны, местные воспалительные процессы, вызванные бордетеллами, приводящие к возникновению изъязвлений эпителия в бронхах и бронхио- лах(реже–втрахее,гортани,носоглотке),очагового некрозаиформированиюслизисто-гнойныхпробок, закупоривающих просвет бронхов; с другой – иммунодефицитные состояния, формирующиеся на фоне коклюшной инфекции. Ведущую роль среди причин смерти, связанных с неспецифическими осложнениями коклюша, играют пневмонии (до 92%), увеличивающие риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности со специфическими осложнениями – энцефалопатиями.

Методы лабораторной диагностики коклюша

Лабораторнаядиагностикакоклюшаприобретает особую значимость в связи с трудностью клинического распознавания коклюша и в настоящее время является важным звеном в системе противоэпидемических мероприятий. Кроме того, лишь на основании выделения возбудителя можно дифференцировать коклюш и паракоклюш.

Лабораторные исследования проводят с диагностической целью (детям, кашляющим в течение 7 дней и более или с подозрением на коклюш по клиническим данным, а также взрослым с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающим в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах) и по эпидемическим показаниям (лицам, бывшим в контакте с больным).

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции проводится в двух направлениях (табл. 2):

1)прямое обнаружение возбудителя или его антигенов/генов в исследуемом материале от пациента;

2)выявление с помощью серологических реакций в биологических жидкостях (сыворотках крови, слюне, секретах носоглотки) специфических антител к коклюшной палочке или ее антигенам, количество которых обычно нарастает в динамике заболевания (непрямые методы).

Кгруппе “прямых” методов относят бактериологический метод и экспресс-диагностику.

Бактериологический метод является золотым стандартом, позволяет выделить культуру возбудителя на питательной среде и идентифицировать ее

55

до вида. Но успешен он только в ранние сроки заболевания – первые 2 нед, несмотря на то что его использование регламентировано до 30-х суток заболевания. Метод имеет чрезвычайно низкую чувствительность: с начала 2-й недели выделяемость возбудителя стремительно падает, в среднем подтверждаемость диагноза составляет 6–20%. Это обусловлено “прихотливостью”, медленным ростом B. pertussis на питательных средах, их недостаточным качеством, использованием в качестве селективного фактора, добавляемого в среды для первичного посева, антибиотиков, к которым резистентны не все штаммы возбудителя, а также поздними сроками обследования, особенно на фоне приема антибактериальных препаратов, неправильным забором материала и его контаминацией. Другим существенным недостатком метода является длительный срок проведения исследования – 5–7 сут до выдачи окончательного ответа. Бактериологическое выделение возбудителя коклюша проводят как с диагностической целью (при подозрении на коклюш, при наличии кашля неустановленной этиологии свыше 7 дней, но не более 30 сут), так и по эпидемиологическим показаниям (при наблюдении за контактными людьми).

Экспресс-методы направлены на обнаружение генов/антигенов B. pertussis непосредственно в исследуемом материале (слизи и гортанно-глоточных смывах с задней стенки глотки, слюне) соответственно с помощью молекулярно-генетического метода, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), и иммунологических реакций (реакции непрямой иммунофлюоресценции, в иммуноферментном анализе – ИФА, микролатексагглютинации).

ПЦР является высокочувствительным, специфичным и быстрым методом, позволяющим выдать ответ в течение 6 ч, который может быть использован в разные сроки заболевания даже на фоне приема антибиотиков, при выявлении атипичных и

стертых форм коклюша, также при ретроспективной диагностике. ПЦР для диагностики коклюша широко используется в зарубежной практике, а на территории РФ остается лишь рекомендуемым методом и доступна далеко не всем лабораториям, поскольку требует наличия дорогостоящего оборудования и расходных материалов, высококвалифицированного персонала, набора дополнительных помещений и площадей, и в настоящее время не может быть внедрена в практику базовых лабораторий в качестве регламентируемого метода. Прямые методы, применяемые для экспресс-диагностики, могут быть также использованы при идентификации B.pertussis в чистых культурах, в том числе материала из изолированных колоний, в процессе бактериологического исследования.

К методам, направленным на выявление противококлюшных антител, относят серодиагностику, основанную на определении антител в сыворотках крови, и методики, позволяющие регистрировать специфические антитела в других биологических жидкостях (слюне, секретах носоглотки). Серодиагностика может быть применена на более поздних сроках, начиная со 2-й недели заболевания. При наличии типичных клинических проявлений коклюша она позволяет лишь подтвердить диагноз, в то время какпристертыхиатипичныхформах,количествокоторых на современном этапе резко возросло и когда результаты бактериологического метода, как правило, отрицательны, серодиагностика может оказаться решающей в выявлении заболевания. Проводимое лечение антибактериальными препаратами никак не влияет на результаты этого метода. Обязательным условием является исследование “парных” сывороток больных, взятых с интервалом не менее 2 нед. Диагностически значимой является выраженная сероконверсия, т.е. увеличение или уменьшение в 4 раза и более уровня специфических антител. Допускается однократное обнаружение специфических к

B.pertussis IgM, и/или IgA, и/или IgG в ИФА или антител в титре 1/80 и более в реакции агглютинации (РА) у непривитых и не болевших коклюшем детей не старше 1 года и у взрослых при обнаружении у них специфических IgM в ИФА или при обнаружении антител к B. parapertussis методом РА в титре не менее 1/80. В литературе описано 3 типа реакций, которые возможно использовать с этой целью: РА, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), ИФА. Однако нужно иметь в виду, что для постановки РПГА не существует стандартных иммунологических тест-систем промышленного производства, а тест-системы на основе ИФА, позволяющие регистрировать количество сывороточных иммуноглобулинов классов G, M и секреторных А к отдельным антигенам B. pertussis, не выпускаются российской промышленностью, тест-системы зарубежного производства имеют высокую стоимость. РА, несмотря на сравнительно невысокую чувствительность, является единственно доступной реакцией для любых российских лабораторий, позволяющей получить стандартизованные результаты, поскольку для ее постановки российской промышленностью выпускаются коммерческие коклюшные (паракоклюшные) диагностикумы.

Всвязисвышесказаннымвсовременныхусловиях на территории РФ для медицинских учреждений, оказывающих диагностические услуги населению на бюджетной основе, приняты следующие методы диагностики коклюша, регламентированные нормативными документами: основные – бактериологический и серодиагностика и рекомендуемый – ПЦР.

Схема бактериологической диагностики коклюша включает 4 этапа

I этап (1-й день):

1.Забор материала (двукратно, ежедневно или через день): основной материал – слизь с задней стенки глотки, которая может быть отобрана двумя способами – “заднеглоточными” тампонами (последовательно сухим, затем смоченным физиологическим раствором по прописи Е.А. Кузнецова) и/или “носоглоточным” тампоном (метод тампонов используется как при диагностических исследованиях, так и исследованиях по эпидемиологическим показаниям), а также методом “кашлевых пластинок” (только при диагностических исследованиях);

дополнительный материал – гортанно-глоточные смывы с задней стенки глотки, промывные воды бронхов (если выполняется бронхоскопия), мокрота.

2.Посев на пластинки Борде–Жангу с 20–30% крови или КУА, бордетеллагар с добавлением селективного фактора цефалексина (40 мг на 1 л среды); термостатирование при 35–36°С, 2–5 сут с ежедневным просмотром.

II этап (2–3-и сутки):

1.Отбор характерных колоний и отсев на сектора пластинки КУА или бордетеллагара для накопления чистой культуры, термостатирование.

2.Изучение морфологических и тинкториальных свойств в мазке по Граму.

3.Приналичиимножестватипичныхколонийизучение антигенных свойств в слайд-агглютинации с поливалентной коклюшной и паракоклюшной сыворотками и выдача предварительного ответа.

Ш этап (4–5-е сутки):

1.Проверка чистоты накопленной культуры в мазках по Граму.

2.Изучение антигенных свойств в слайдаггютинации с поливалентными коклюшной, паракоклюшной и адсорбированными факторными сыворотками 1 (2, 3) и 14, выдача предварительного ответа.

3.Изучение биохимических свойств (уреазной и тирозиназной активности, способности утилизировать цитрат натрия).

4.Изучение подвижности и способности расти на простых средах.

IV этап (5–6-е сутки):

учет дифференциальных тестов; выдача окончательного ответа по комплексу фенотипических и антигенных свойств.

В зависимости от наличия лабораторного подтверждения и других критериев существует следующаяградацияслучаевкоклюша:эпидемиологически связанным случаем считается случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая коклюша и эпидемиологическая связь с другими подозрительными или подтвержденным случаем коклюша; вероятный случай отвечает клиническому определению случая, лабораторно не подтвержден и не имеет эпидемиологической связи с лабораторно подтвержденным случаем; подтвержденный – отвечает клиническому определению случая, лабораторно подтвержден и/или имеет эпидемиологическую связь с лабораторно подтвержденным случаем. Лабораторным подтверждением считается положительный результат хотя бы в одном из перечисленных методов: бактериологическое выделение куль-

туры возбудителя (B. pertussis или B. parapertussis),

обнаружение специфических фрагментов геномов этих микоорганизмов методом ПЦР, выявление специфических антител при серодиагностике. Соответственно подтверждается диагноз: коклюш, вызванный B. pertussis, или коклюш, вызванный B. parapertussis. Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать стандартному клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).

Принципы лечения коклюша

Основной принцип лечения коклюша – патогенетический, направленный прежде всего на устранение дыхательной недостаточности и последующей гипоксии (длительное пребывание на свежем воздухе, особенно вблизи водоемов, в тяжелых случаях – оксигенотерапия, гормонотерапия глюкокорти-

57

коидами) и улучшение бронхиальной проводимости (использование бронходилататоров, муколитиков), а также симптоматическая терапия специфических осложненийкоклюша.Возможнопроведениеспецифическойиммунотерапиитяжелыхформспомощью противококлюшного иммуноглобулина.

Этиотропная антибактериальная терапия проводится при риске развития илиразвившихся неспецифических осложнениях, связанных со вторичной бактериальной флорой (при бронхитах, пневмониях и др.), при этом выбор антибактериальных препаратов должен быть сделан с учетом чувствительности к ним именно возбудителей «наслоившейся» инфекции.

Специфическая профилактика коклюшной инфекции

Коклюш – «управляемая инфекция», против которой ведется плановая вакцинация населения в соответствии с национальным календарем прививок.

Первая коклюшная вакцина появилась в США в 1941 г. В настоящее время вакцинацию против коклюша проводят все страны мира, а АКДС-вакцины входят в обязательный набор вакцин, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. Существует два принципиально разных типа вакцин, используемых для профилактики коклюша:

1. Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина (АКДС, международная аббревиатура – DTP), содержащая корпускулярный коклюшный компонент (109 убитых микробных клеток на одну дозу) и дифтерийный (15 Lf/доза), столбнячный (5 ЕС/доза) анатоксины, в настоящее время применяемая на территории РФ и некоторых других стран, а до конца 70-х годов – и во всем мире.

2. Бесклеточные вакцины АаКДС – содержат ацеллюлярный коклюшный компонент (на основе коклюшного анатоксина с различным сочетанием ряда протективных антигенов), лишены липополисахаридов бактериальной мембраны и других компонентов клетки, способных вызывать нежелательные реакции у вакцинированных; используются в США, Японии, большинстве европейских стран.

Считалось, что АКДС-вакцина является самой реактогенной за счет именно корпускулярного коклюшного компонента. В ряде случаев она вызывает следующие побочные реакции и осложнения у детей: местные (гиперемия, отечность и болезненность на месте введения) и общие – пронзительный крик, судороги и самое серьезное – поствакцинальный энцефалит, развитие которого связывают с присутствием в АКДС-вакцине недетоксицированного коклюшного токсина. Однако в настоящее время подобные случаи расшифровываются как имеющие другую этиологию.

В связи с этим в 80-е годы XX века ряд стран отказался от вакцинации АКДС. Первая версия бесклеточной вакцины на основе коклюшного токсоида была разработана в Японии вслед за офици-

альным отказом Минздрава этой страны от использования цельноклеточных вакцин и последовавшей за этим эпидемией коклюша – закономерность, которая постигла и другие страны, отказавшиеся хотя бы на время от вакцинации. Позже были созданы многочисленные, более эффективные варианты ацеллюлярных вакцин, включающие различные сочетания от 2 до 5 компонентов B.pertussis, значимых в формировании эффективного иммунитета

– модифицированный коклюшный токсин (анатоксин), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин и 2 агглютининогена фимбрий. Теперь они составляют основу календарей вакцинации против коклюша всех развитых стран мира, несмотря на их сравнительно высокую стоимость. Низкая реактогенность ацеллюлярных коклюшных вакцин позволяет вводить их в качестве второй ревакцинирующей дозы в возрасте 4–6 лет, что позволяет пролонгировать иммунитет. Подобной вакцины российского производства в настоящий момент пока еще не существует.

В РФ официально разрешено применение следующих АаКДС-вакцин, имеющих в своем составе коклюшный анатоксин, ФГА и пертактин: «Инфанрикс» и «Инфанрикс-Гекса» (ООО «СмитКляйн- Бичем-Биомед», Россия); «Тетраксим» и «Пентаксим» («Санофи Пастер», Франция). Помимо дифтерийного, столбнячного и коклюшного компонентов, они включают в себя инактивированный полиовирус и/или Хиб-компонент, и/или вакцину против гепатита В.

Схема вакцинации АКДС предусматривает введение трех доз в возрасте 3; 4,5 и 6 мес с ревакцинацией в 18 мес. Согласно календарю профилактических прививок России, проводятся 2-я и 3-я ревакцинация против дифтерии и столбняка препаратом АДС-М в 6–7 и 14 лет соответственно и далее ревакцинация взрослых каждые 10 лет. По желанию в коммерческих структурах в возрасте 4–6 лет можно провести ревакцинацию против коклюша вакциной АаКДС.

Для достижения удовлетворительного уровня коллективногоиммунитетасвоевременноеначало(в 3 мес) должно быть не менее чем у 75% детей, охват законченной вакцинацией (три прививки АКДСвакциной) и ревакцинацией должен быть у 95% детей в возрасте 12 и 24 мес жизни соответственно, а к трем годам – не менее чем у 97–98%.

Важным способом оценки эффективности вакцинации населения является серологический мониторинг за уровнем коллективного противококлюшного иммунитета у привитых АКДС-вакциной в «индикаторных» группах детей в возрасте 3–4 лет, не переболевших коклюшем, с документированным вакцинальным анамнезом и сроком от последней привики не более 3 мес. Защищенными от коклюша считаются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше, а критерием эпидемиологического благополучия –

выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

Вопросы для самоконтроля:

1.Каковы эпидемиологические особенности развития коклюша?

2.Каковы биологические свойства, основные факторы патогенности возбудителя коклюша?

3.Каковы клинические периоды развития коклюша, формы течения и осложнения?

4.Какие методы диагностики возможно использовать при коклюше?

5.Как проводится специфическая профилактика коклюша?

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Медуницын Н.В. Вакцинология. М.: Триада-Х; 2004.

2.Петрова М.С., Сигаева Л.А., Антонова Н.А. Коклюш (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. М.; 1993.

3.Сиземов А.Н., Комелева Е.В. Коклюш: клиника, диагностика, лечение. Лечащий врач. 2005; 7: 82–87.

4.Чупринина Р.П., Алексеева Н.А., Озерецковский Н.А. Профилактика коклюша: разработка и применение бесклеточной коклюшной вакцины. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006; 1: 99–105.

5.Шинкарев А.С., Мерцалова Н.У., Мазурова И.К., Борисова

О.Ю., Захарова Н.С., Озерецковская М.Н. и др. Современные штаммы B. рertussis: иммунобиологические свойства и совершенствование вакцин. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007; 4: 20–5.

R e f e r e n c e s :

1.Medunitsin N.V. Vaccinology. Moscow: Triada-X; 2004. (in Russian)

2.PetrovaM.S.,SigaevaL.A.,AntonovaN.A.Pertussis(Symptoms, Diagnostics,Therapy):Methodologyrecommendations.Moscow: 1993. (in Russian)

3.SizemovA.N., Komeleva E.V. Pertussis: symptoms, diagnostics, therapy. Lechashchiy vrach. 2005; 7: 82–87. (in Russian)

4.Chuprina R.P., Alekseeva N.A., Ozeretskovskiy N.A. Pertussis prevention: development and intriduction of acellular pertussis vaccine. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2006; 1: 99–105. (in Russian)

5.Shinkarev A.S., Mertsalova N.U., Mazurova I.K., Borisova O. Yu., Zakharova N.S., Ozeretskovskaya M.N. et al. The modern strain B. pertussis: immunobiological properties and vaccine elaboration. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2007; 4: 20–5. (in Russian)

Поступила 11.05.14 Received 11.05.14

Сведения об авторах:

Харсеева Галина Георгиевна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. микробиологии вирусологии № 2.

59