Материал: koklyush_lektsia

обоих возбудитель коклюша также называют палоч-

инфекциям”: до 95% случаев выявляется именно

кой Борде–Жангу). Помимо описания микроба, они

у детей и лишь в 5% – у взрослых. Хотя реальная

разработали питательную среду для его культивиро-

частота коклюша у взрослых в официальной ста-

вания, которая широко используется по сей день и

тистике вряд ли может быть отражена в силу не-

называется также в их честь средой Борде–Жангу.

полной регистрации всех случаев, во-первых, из-за

В современной систематике бордетеллы относят

предубеждения терапевтов о возрастной категории,

к домену Bacteria, порядку Burcholderiales, семей-

подверженной этой инфекции – и потому малой на-

ствуAlcoligenaceae,родуBordetella.Впределахрода

стороженности в отношении нее, во-вторых, потому,

описано 9 видов, 3 из которых являются преимуще-

что коклюш у взрослых часто протекает в атипич-

ственно патогенными для человека: наиболее часто

ных формах и диагностируется как ОРЗ или ОР-

заболевания вызывает B.pertussis – возбудитель ко-

ВИ. Механизм передачи заболевания аэрогенный,

клюша,облигатныйпатогенчеловека;B.parapertussis

а путь – воздушно-капельный. Восприимчивость

– возбудитель паракоклюша (коклюшеподобного,

населения при

отсутствии

противококлюшного

клинически сходного с коклюшем заболевания), вы-

иммунитета очень высокая – до 90%. Но несмотря

деляется также от некоторых животных; B.trematum

это, а также массивность выделения возбудителя

– возбудитель раневых и ушных инфекций, описан-

во внешнюю среду, передача возможна только при

ный сравнительно недавно. Существует еще 4 вида,

тесном длительном общении по следующим причи-

являющиеся возбудителями заболеваний животных,

нам: аэрозоль, который создается при кашле больно-

но также потенциально патогенных для человека

го коклюшем, крупнодисперсный и быстро оседает

(вызывают инфекции в особо редких случаях, как

на предметы окружающей среды, распространяясь

правило, у иммунокомпрометированных пациен-

не более чем в радиусе 2–2,5 м, а его проникающая

тов): B.bronchiseptica – возбудитель бронхисепти-

способность в дыхательные пути мала, поскольку

коза (коклюшеподобного заболевания животных, у

крупные частицы задерживаются в верхних отделах

человека протекающего по типу ОРЗ); B. ansorpii,

дыхательных путей. Кроме того, бордетеллы коклю-

B.avium, B.hinzii. B. holmesii выделяются только

ша нестойки к действию природных факторов окру-

от людей, как правило, при инвазивных инфекциях

жающей среды – к инсоляции (причем как к дей-

(менингитах, эндокардитах, бактериемии и др.), од-

ствию УФ-лучей, так и повышенных температур), и

нако этиологическая роль этого вида в развитии ин-

при 50°С погибают в течение 30 мин, к высыханию.

фекций не доказана. B. petrii – единственный пред-

Однако во влажной мокроте, попавшей на объекты

ставитель рода, выделенный из окружающей среды

внешней среды, могут сохраняться несколько дней.

и способный жить в анаэробных условиях, однако

Анализируя заболеваемость коклюшем, вспом-

описана возможность его длительной персистенции

ним, что в допрививочный период, до 1959 г., в на-

у человека.

шей стране она достигала 480 случаев на 100 тыс.

Ранее, до 30-х годов прошлого столетия, борде-

населения при очень высокой летальности (0,25% в

теллы ошибочно относили к роду Haemophilus лишь

структуре общей смертности, или 6 на 100 тыс.); к

на том основании, что в среды для их культивирова-

1975 г. в связи с успехами проводившейся массовой

ния было необходимо вносить человеческую кровь.

вакцинации АКДС-вакциной заболеваемость упала

В большинство сред и сейчас вносят дефибриниро-

до 2,0 на 100 тыс., и это был рекордно низкий уро-

ванную кровь человека. Однако Breadford в более

вень, а смертность снизилась в несколько сотен раз

поздних исследованиях показал, что кровь не явля-

и сейчас регистрируется в единичных случаях – не

ется для бордетелл фактором роста и обязательным

более 10 за год. К концу XX столетия и по настоящее

компонентом при культивировании, а выполняет в

время отмечается неуклонный ежегодный рост по-

большей степени роль адсорбента токсических про-

казателей заболеваемости коклюшем. Так, в 2012 г.

дуктов метаболизма бактерий. По генотипу и фе-

по сравнению с 2011 г. она выросла почти в 1,5 раза

нотипическим свойствам бордетеллы также значи-

и составила 4,43 и 3,34 случая на 100 тыс. населения

тельно отличаются от гемофилов, что доказал Lopes

соответственно. Традиционно заболеваемость выше

в 50-х годах XX века. Это позволило выделить их в

в мегаполисах (первое место в РФ занимает в по-

самостоятельный род.

следние годы Санкт-Петербург).

Эпидемиология коклюша

Необходимо

отметить, что

фактическая заболе-

ваемость коклюшем, по-видимому, еще выше стати-

Необходимо отметить эпидемиологические осо-

стических цифр. Это может быть связано с неполной

бенности коклюша. Это строгий антропоноз, при

регистрацией, обусловленной наличием большого

котором основным источником инфекции является

количества “атипичных” форм коклюша, отсутствием

больной человек, бактерионосительство, как пока

надежных методов лабораторной диагностики, труд-

еще считается, не имеет эпидемиологического зна-

ностью дифференцирования с паракоклюшем и т. п.

чения и в коллективах, свободных от коклюша, не

Особенностями коклюша современного периода

зарегистрировано, а среди переболевших детей со-

является:

ставляет не более 1–2%, с незначительной длитель-

– “повзросление” – увеличение удельного веса

ностью его (до 2 нед). Коклюш относят к “детским

больных детей в возрастной группе 5–10 лет (макси-

51

реснитчатого эпителия. Нема-

ловажную

роль

играют также

эндотоксин,

термолабильный

токсин, трахеальный цилиоток-

син, аденилатциклаза (табл. 1).

Все вышеперечисленные факто-

ры присутствуют у свежевыде-

ленных

штаммов коклюшного

микроба.

Из антигенов бордетелл наи-

больший интерес представляют

поверхностные,

локализован-

ные в фимбриях, так называе-

мые агглютиногены, иначе на-

зываемые “факторами”. Это

нетоксичные протеины с низкой

молекулярноймассой,имеющие

значение в формировании защи-

ты при коклюшной инфекции и

выявляющиеся в реакциях аг-

глютинации, что и послужило

поводом для их названия.

Anderson и Eldering еще в

50-е годы прошлого века опи-

сали 14 агглютиногенов борде-

телл, обозначив их арабскими

цифрами (в настоящее время

известно уже 16). Родовым, об-

щим для всех бордетелл, являет-

ся агглютиноген 7; видовым для

B.pertussis – 1 (обязательный),

внутривидовыми

(штаммовы-

ми) – 2–6, 13, 15, 16 (необяза-

тельные);

для

B.parapertussis

– соответственно 14 и 8–10, для

B.bronchiseptica – 12 и 8–11.

Обнаружение их используют в

лабораторной

диагностике ко-

Рис. 1. Основные этапы патогенеза типичной формы коклюша.

клюша

при

дифференциации

соответствующих видов и для

ФГА – филаментозный гемагглютинин, КТ – коклюшный токсин, ТЦТ – трахеальный цитотоксин,

АдЦ – аденилатциклаза, ДнТ – дермонекротоксин, ДП – дыхательные пути.

разделения штаммов B.pertussis

на серологические варианты.

возбудителя развивается воспаление, угнетается

Четыре существующих сероварианта B.pertussis

устанавливают по сочетаниям факторов 1, 2, 3; 1, 0,

деятельность реснитчатого эпителия, увеличива-

0; 1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3.

ется секреция слизи, появляются изъязвления эпи-

Патогенез коклюшной инфекции

телия дыхательных путей (ДП) и очаговый некроз.

Патологический процесс наиболее выражен в брон-

Входными воротами инфекции является слизи-

хах и бронхиолах, менее – в трахее, гортани, носо-

стая оболочка респираторного тракта. Палочки ко-

глотке. Формирующиеся слизисто-гнойные пробки

клюша проявляют строгий тропизм к клеткам мер-

закупоривают просвет бронхов и приводят к очаго-

цательного эпителия, прикрепляются к ним и раз-

вому ателектазу. Постоянное механическое раздра-

множаются на поверхности слизистой оболочки, не

жение рецепторов ДП, а также действие на них КТ,

проникая в кровоток. Размножение обычно проис-

дермонекротизина и продуктов жизнедеятельности

ходит на протяжении 2–3 нед и сопровождается вы-

B. pertussis обусловливают развитие приступов каш-

делением ряда сильных экзотоксинов, основными

ля и приводят к формированию в дыхательном цен-

из них являются КТ и аденилатциклаза. Через 2–3

тре очага возбуждения типа доминанты, вследствие

нед возбудитель коклюша разрушается с высвобож-

чегоразвиваетсяхарактерныйспастическийкашель.

дением большого комплекса внутриклеточных фак-

К этому моменту патологический процесс в бронхах

торов патогенности. В месте колонизации и инвазии

самоподдерживается уже в отсутствие возбудителя.

53