Доклад на тему: «Ключевые вопросы онкологии. Онконастороженность»
Содержание
1. Общие сведения об опухолях
2. Клиника опухолей
3. Диагностика опухолей
4. Предраковые заболевания
5. Лечение опухолей
6. Клиническая картина опухолей
6.1 Опухоли соединительной ткании
6.2 Опухоли мышечной, сосудистой и нервной тканей
6.3 Опухоли эпителиального происхождения
7. Организационные вопросы онкологической помощи
8. Онконастороженность
1. Общие сведения об опухолях
Учение об опухолях выделено в хирургии в самостоятельный раздел под названием онкология. Onkos в переводе с греческого означает опухоль. Основной задачей онкологии являются исследования в области онкогенеза, диагностики, лечения и профилактики опухолей.
Опухолью называется патологическое образование, возникающее самопроизвольно, без явно видимых причин, вследствие размножения клеточных элементов самого организма, отличающихся полиморфизмом, недефференцированностью и органоидностью строения, характеризующееся анатомической и функциональной автономностью прогрессирующего роста.
Существуют различные классификации опухолей в зависимости от принципа, положенного в основу их деления: морфолого-гистологического или клинического. Остановимся на некоторых из них.
По морфолого-гистологическим классификациям все новообразования в зависимости от характера ткани, из которой развивается опухоль, делят на эпителиальные, эндотелиальные, соединительные, мышечные, сосудистые и нервные.
В зависимости от гистологической сложности построения опухоли делят на простые, смешанные и сложные. Простые состоят из одной ткани, например, мышечной, фиброзной; смешанные - из двух и боле тканей, например, фибромиома; сложные опухоли повторяют строение органа, например, гипернефрома (опухоль из надпочечниковой железы), хорионэпителиома (опухоль из ворсинчатой части плода) и т. д.
В зависимости от большей или меньшей зрелости клеток опухоли разделяют на зрелые (дифференцированные) и незрелые (недифференцированные). В зрелых опухолях клетки мало отличаются по своему строению от исходной ткани и эти опухоли, как правило, растут экспансивно. Незрелые опухоли значительно отличаются от клеток ткани, из которых они растут, и рост их чаще инфильтративный.
По клиническому течению различают опухоли доброкачественные и злокачественные.
Отличительными признаками доброкачественных опухолей является то, что гистологически они незначительно отличаются от материнской ткани (т. е. это зрелые формы). растут доброкачественные опухоли медленно, порой достигая огромных размеров, в виде замкнутой в капсуле массы или резко отграничиваясь от окружающих структур. Они на прорастают окружающие ткани, а раздвигают и оттесняют их (экспансивный рост). Доброкачественные опухоли обычно не изъявляются, не дают метастазов, не рецидивируют, не расстраивают общего состояния больных. Иногда даже может наступить самоизлечение. Эти опухоли представляют опасность лишь тогда, когда они оказывают механическое давление на органы и вызывают анатомические или функциональные расстройства: атрофию, сдавление сосудов, нервов, раздражение и боли, порой даже угрожая жизни.
Для злокачественных опухолей характерен резкий морфологический атипизм (незрелые формы). растут они не как одно целое, а в виде инфильтрующих отпрысков, корней, клещей рака, откуда и произошло это название. Рост злокачественных опухолей быстрый. Постоянно прогрессирующий, относительно независимый (автономный) от макроорганизма. Злокачественные опухоли нерезко отграничены, как правило прорастают и разрушают окружающие ткани. Могут достигать больших размеров. Но это наблюдается редко. Они часто изъявляются, рецидивируют после лечения, дают метастазы (одиночные или множественные). Метастазирующие опухолевые клетки переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам (по току лимфы и крови или ретроградно), а также контактным и имплантационным путем. Злокачественные опухоли вызывают резкий упадок сил, кахексию (истощение). Самоизлечения практически не наблюдается и без лечения больные погибают.
Рабочей (клинической) классификацией злокачественных опухолей является деление их по стадиям. Эта классификация учитывает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в различных группах лимфоузлов. Различают I, II, III и IV стадии опухолей. IV стадия рака любой локализации не подлежит радикальному оперативному лечению.
В настоящее время распространена классификация опухолей, разработанная Международным союзом классификации, по системе TNM (tumor, nodulus, metastasis). Система TNM оценивает распространенность опухоли (T), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М).
Символ Т (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:
Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью исследования), хотя имеются метастазы опухоли;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения («внутриэпителиальный рак», неинфильтрующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).
Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не боле 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной ткани;
Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;
Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;
Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.
Тx - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.
Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфатических узлов, имеет 5 вариантов.
Nx - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;
N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;
N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;
N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диаметром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, располагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.
Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных метастазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионарные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.
Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению легких, в портальной системе - печени.
Символ М имеет три значения:
- Mx - недостаточно данных для установления вероятности отдаленных метастазов;
- М0 - признаков отдаленных метастазов нет;
- М1 - имеются единичные или множественные отдаленные метастазы.
Все сочетания Т1-4 N0-3 M0-1 дают 32 категории, что совершенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.
I стадия - маленькая или набольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных метастазов. По системе TNM к первой стадии относятся Т1-2 N0 M0 (T1 N0 M0; T2 N0 M0).
II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе TMN ко второй стадии относятся: T1-2 N1 M0 (T1 N1 M0; T2 N1 M0).
III стадия - опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По системе TNM к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 M0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 M0; T1 N3 M0; T2 N2 M0; T2 N3 M0; T3 N0 M0; T3 N1 M0; T3 N2 M0; T3 N3M0).
IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
По системе TNM к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 T0-3 M0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (T1 N0 M1; T1 N1 M1; T1 N2 M1; T1 N3 M1; T2 N0 M1; T2 N1 M1; T2 N2 M1; T2 N3 M1; T3 N0 M1; T3 N1 M1; T3 N2 M1; T3 N3 M1; T4 N0 M0; T4 N1 M0; T4 N2 M0; T4 N3 M0; T4 N0 M1; T4 N1 M1; T4 N2 M1; T4 N3 M1).
Глубина инвазии стенки полого органа определяется символом «Р», имеющим 4 значения: Р1 - опухоль поражает только слизистую оболочку; Р2 - опухоль распространяется на подслизистый и мышечный слои; Р3 - опухоль распространяется на соседние структуры.
Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка TNM по стадиям может несколько отличаться.
Следует иметь в виду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболевания - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли, равная 2 см в диаметре, в первом случае маленькая опухоль, во втором - очень большая.
При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNM, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.
При наличии множественных синхронных опухолей стадия определяется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опухолей.
Система TNM позволяет согласовать действия хирургов, радиотерапевтов в группировании по стадиям случаев заболевания опухолями, позволяет соблюсти принцип сравнимости.
2. Клиника опухолей
Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, размером ее и т. д.; с другой стороны, локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где она развивается. Поэтому изложение частных клинических симптомов возможно только в курсе частной хирургии (онкологии), т. е. при изложении заболеваний по органам, например, при изложении клинической картины рака щитовидной железы, легкого, желудка, толстой кишки и т. д.
Распознавание опухолей, особенно злокачественных, является ответственной задачей любого врача, так как лишь при раннем правильном диагнозе можно ожидать благоприятных результатов лечения.
Основными жалобами больных с опухолями являются: боли, нарушение функции или изменение формы органа, «беспричинное» ухудшение общего состояния: слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание и т. д.
Боли появляются обычно лишь тогда, когда опухоль вызывает сдавление и раздражение нервных сплетений, корешков, если она проросла нерв или произошло ее изъявление.
Чаще больные жалуются на нарушение функции или изменение формы того или иного органа. Например, при раке грудной железы их беспокоит втянутость соска, морщинистость кожи, увеличение железы за счет прощупываемой опухоли в ней. При раке желудка - слабость, апатия, отвращение к мясной пище, тошнота, рвота. При раке прямой кишки - запоры, кровь в кале. При раке матки - кровянистое отделяемое из влагалища, при раке грудной железы - кровянистое отделяемое из соска, при рае почке, мочевого пузыря - гематурия и др.
Нарушение общего состояния больного, похудание, потеря аппетита, общая слабость должны навести врача на мысль, не вызывается ли это состояние растущей в организме опухолью.
Анамнез позволяет установить причину новообразования (травма, воспаление, вредные привычки и др.), давность его появления и характер роста в последующем. Если существовавшая в течение многих лет опухоль начала быстро расти, то это часто является симптомом перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную.
3. Диагностика опухолей
Объективные исследования:
Они предполагают как изучение местного процесса, так и в обязательном порядке обследование всего организма. При местном исследовании определяется величина опухоли, ее форма, характер поверхности, консистенция, подвижность, состояние лимфоузлов, отношение к органу, в области которого она располагается. Обследование же всего организма позволяет, во-первых, убедиться в отсутствии метастазов, во-вторых, выявить сопутствующую патологию и оценить общее состояние больного, его выносливость с целью выбора адекватного метода лечения.
Лабораторные исследования:
У больных со злокачественными новообразованиями нередко при общем анализе крови выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, повышение СОЭ; при общем анализе мочи констатируется факт микрогематурии. При подозрении на меланому важно определение меланина в моче. Ценную информацию привносит определение белков в крови, ферментов (лактатдегидрогеназы), специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержание креатина, мочевины, сахара в крови, гормонов (возможно повышение при опухолях поджелудочной железы, половых желез).