Материал: Ключевые моменты тема1

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

До эндоскопии:

•Стратификация риска с помощью существующих шкал (например, Glasgow-Blatchford)

•Рестриктивная тактика гемотрансфузии (при Hb <70 г/л)

•Коррекиця гипокоагуляции (если имеется): целевое МНО ≈1,5

•Использование прокинетиков (метоклопрамид) для улучшения условий эндоскопии

•Раннее начало терапии ИПП (уменьшает вероятность осложнений, потребность в эндоскопическом лечении)

Эндоскопия:

•Проведится в течение 24 часов с момента появления симптомов

•Комбинированное лечение: инъекции эпинефрина + другой метод (клипирование или термокоагуляция)

После эндоскопии:

•Продолжение терапии ИПП (высокая доза в/в при наличии эндосокпических признаков высокого риска повторных кровотечений, в т.ч. инфузия до 72 ч)

•При повторных кровотечениях – использование эндоскопических или хирургических методов, в т.ч. ангиографическая эмболизация артерий, кровоснабжающих желудок

ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ НА H. PYLORI

•Обострение или анамнез ЯБ, за исключением случаев документированной эрадикации

H. pylori

•Низкодифференцированная лимфома, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистой желудка (MALT-ома) или анамнез эндоскопической резекции рака желудка ранней стадии

•Вновь развившаяся диспепсия у пациентов <55-60 лет без симптомов тревоги

•Долгосрочный прием аспирина и/или НПВС

•Необъяснимая железодефицитная анемия после тщательного исключения других причин

•Иммунная тромбоцитопения у взрослых

•Подтверждение эрадикации после окончания курса лечения (через ≥30 суток)

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ОСЛОЖНЕНИЯ.

Цели лечения:

•облегчение боли;

•предотвращение осложнений;

•снижение частоты рецидивов;

•эрадикация H. Pylori.

Медикаментозное лечение (длительность курса лечения до заживления язвы 4-8 недель):

•Антациды – симптоматические лечение, для быстрого купирования боли.

•H2-блокаторы (циметидин 400-1600 мг/сут, ранитидин 150-300 мг/сут, фамотидин 2040 мг/сут):

o блокируют Н2-гистаминовые рецепторы на париетальных клетках;

o ингибируют метаболизм препарата цитохрома Р-450 (особенно циметидин), могут изменять концентрацию некоторых препаратов (варфарин, фенитоин, теофиллин);

o в настоящее время используются редко.

•Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг/сут, лансопразол 15-30 мг/сут, рабепразол20мг/сут,пантопразол20-40мг/сут,эзомепразол20-40мг/сут)– препараты

выбора:

o блокируют Н+/К+-АТФазу; три дня достаточно для блокирования 90% ионных каналов;

o эффективны при желудочной и дуоденальной локализации язв;

o могут помешать усвоению других препаратов (кетоконазол, ампициллин, железо, дигоксин);

o назначаются 1 раз в сутки за 30-40 мин до приема пищи.

•Цитопротекторы (мизопростол 800 мкг/сут, ребамипид 300 мг/сут):

oаналоги истимуляторысекреции эндогенныхпростагландинов, усиливают защиту и репарацию слизистой, ускоряют заживление язвенных дефектов.

Вслучаев наличия НПВС-ассоциированной ЯБ:

•Повторный пересмотр показаний, назначение в наименьшей эффективной дозе

•Выбор препаратов с наименьшим риском ульцерогенности (неселекивные: ибупрофен, мелоксикам, напроксен; селективные ингибиторы ЦОГ-2, напрмер, целекоксиб)

•Профилактический прием ИПП или цитопротекторов

•Коррекция других факторов риска

Хирургическое лечение – при наличии осложнений:

•Кровотечение - у 15-20 % пациентов (рвота кофейной гущей, кровавая рвота, мелена).

•Перфорация – у 5-10 % («острый живот»).

•Пилоростеноз (симптом плеска в эпигастрии, мальабсорбция, запах тухлых яиц).

•Пенетрация (в поджелудочную железу – повышение амилазы, липазы, глюкозы; в малый сальник, желчный пузырь, общий желчный проток).

•Малигнизация (биопсия для диагностики рака)

Синдром Золлингера-Эллисона – гиперсекреция соляной кислоты, приводящая к образованию множественных и/или резистентных терапии и/или рецидивирующих язв.

•Вызван автономной секрецией гастрина нейроэндокринной опухолью (чаще локализуется в ДПК или поджелудочной железе).

•Проявляется клинически болью в животе и диареей.

•Диагностика: гипергастринемия, гиперкальциемия, повышение хромогранина А в плазме, измерение рН желудка (для дифференциальной диагностики с физиологической гиперсекрецией гастрина); секретиновый тест; в дальнейшем – визуализация.

•Лечение: массивные дозы ИПП, хирургическое лечение (ваготомия, резекция желудка, удаление опухоли); на поздних стадиях – специфическое онкологическое лечение.

НЕКОТОРЫЕ СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ H. PYLORI

Примечание. Длительность лечения для всех протоколов составляет 14 дней. Для квадротерапии допустима продолжительность, равная 10 дней.

ХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ИНФЕКЦИЯ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭРАДИКАЦИИ.

Характеристика Helicobacter pylori:

•основной этиопатогенетический фактор развития язвенной болезни;

•условно-патогенный кислотоустойчивый микроорганизм, входящий в состав нормальной микробиоты желудка, обычно локализуется в антральном отделе;

•имеет жгутики, способна передвигаться в слизистом слое;

•канцероген I класса.

Ассоциированные заболевания:

•ЯБ (у 70% больных с язвой желудка, до 100% случаев язвы ДПК).

•Аденокарцинома и МALT-лимфома желудка

•Идиопатическая железодефицитная анемия

•Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

•Дефицит витамина В12.

Методы диагностики

•Биохимические методы:

быстрый уреазный тест (при ЭГДС); уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной;

•Морфологические методы:

гистологический метод - выявление Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка;

цитологический метод - выявление Н. pylori в слое пристеночной слизи желудка.

•Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

•Иммунологические методы:

выявление антигена Н. pylori в кале (слюне, зубном налете, моче);

выявление антител к Н. pylori в крови с помощью иммуноферментного анализа.

•Молекулярно-генетические методы: - ПЦР биоптатов слизистой оболочки желудка.

Правила диагностики Helicobacter pylori.

•Первичная диагностика:

o любой метод при отсутствии лечения антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца ИПП, Н2-блокаторами в течение 2 нед перед проведением теста;

oнеобходимо использовать минимум 2 метода.

•Контроль эффективности эрадикации Helicobacter pylori:

oне ранее, чем через месяц после завершения приема ЛС

o любой метод, кроме определения антител к Helicobacter pylori в крови Эрадикационная терапия - при язвенной болезни ускоряет рубцевания язвенного дефекта, снижает частоту рецидивов. Основные принципы:

•2 или3 антибактериальных препарата

•обязательное 2-х кратное назначение ИПП

•длительность 10 или 14 (предпочтительно) дней.

Меры преодоления антибиотикорезистентности к антибактериальным препаратам:

•удлинение эрадикационной терапии до 14 дней;

•назначение последовательной схемы;

•добавление препаратов висмута (висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут);

•увеличение дозы ИПП;

•увеличение кратности приема антибактериальных препаратов;

•дополнительное назначение пробиотиков и цитопротекторов (изучается)

•определение чувствительности H.pylori к назначаемым препаратам