Статья: Клинико-патоморфологическая характеристика язвенной болезни с различными размерами язвенных дефектов

Казанский государственный медицинский университет

Клинико-патоморфологическая характеристика язвенной болезни с различными размерами язвенных дефектов

Абдулхаков Р.А.

В большинстве последних классификаций язвенной болезни помимо фазы заболевания, локализации язвы, характера течения заболевания, уровня желудочной секреции и других критериев рекомендуется оценивать размер язвенного дефекта. Связано это с имеющимися в настоящее время данными литературы о том, что язвы различного размера отличаются по клиническому течению заболевания, частоте и характеру осложнений. Большинство авторов по размерам выделяют малые, средние, большие (крупные) и гигантские язвы. В литературе до сих пор нет единого мнения по поводу того, язвы какого размера следует относить в ту или иную группу.

По наиболее распространенной классификации (Ф.И. Комаров, А.В. Калинин, 1992) в соответствии с размерами язвенных дефектов выделяют небольшие язвы (менее 0,5 см), средние (0,5-1,0 см), крупные (большие) (1,1-2,0 см в двенадцатиперстной кишке и 1,1-3,0 см в желудке) и гигантские (более 2,0 см в двенадцатиперстной кишке и более 3,0 см в желудке). Чаще всего в практике врача встречаются малые и средние язвы, составляющие около 75-85% всех язвенных дефектов. Именно о них идет речь при описании клинической картины язвенной болезни, методов лечения и сроков заживления, им посвящено подавляющее большинство публикаций. Язвы больших размеров встречаются значительно реже. По данным литературы, частота обнаружения гигантских язв составляет около 8%, больших язв - около 10-13% всех язвенных поражений желудка [4]. В последние годы большие и гигантские язвы наблюдаются реже.

Описание больших и гигантских язв встречается в основном в работах хирургов или рентгенологов. Исследований, посвященных клиническим особенностям и терапевтическим подходам к лечению язв большого размера, крайне мало [10]. В нескольких работах дано описание язв, которые по размеру (более 20 мм) можно было бы отнести к большим, однако их относили к гигантским [15].

Все вышеизложенное в определенной степени определило состав наблюдавшейся группы больных. Под нашим наблюдением находились 240 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с размерами язвенных дефектов от 0,5 до 3,0 см в диаметре. Возраст пациентов - от 19 до 70 лет; мужчин - 179, женщин - 61. Соотношение мужчин и женщин составило 2,93 : 1, что соответствует обычному соотношению мужчин и женщин при язвенной болезни. Большинство больных были работоспособного возраста (около 60% больных в возрасте до 50 лет). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обнаружена у 148 и язвенная болезнь желудка - у 84 пациентов, у 8 больных имелись сочетанные язвы с локализацией в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Соотношение больных с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке и в желудке составило 1,76 : 1 (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного дефекта

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от размеров язвенного дефекта. Первую группу составили 58 пациентов с язвенными дефектами среднего размера (0,5-1,0 см), вторую - 182 пациента с крупными (1,1-3,0 см в желудке и 1,1-2,0 см в двенадцатиперстной кишке) язвами. Учитывая недостаточную освещенность в литературе клинической картины и подходов к лечению язвенной болезни с крупными язвенными дефектами, число больных, составивших вторую группу, было бульшим. Возраст наблюдаемых больных колебался от 18 до 67 лет в первой группе (средний возраст 44,23 года) и от 18 до 76 лет - во второй группе (средний возраст 44,68 года) (табл. 1).

Таблица 1 Количество пациентов с крупными язвами
в различных возрастных группах

Оказалось, что в наблюдаемой нами группе больных с крупными язвами меньше всего было пациентов моложе 20 (4,95%) и старше 70 лет (5,49%). Количество пациентов в возрасте 20-29, 30-39, 50-59, 60-69 лет было примерно одинаковым (от 12 до 17%). Наибольшее число пациентов с язвенными дефектами больших размеров (32,42%) оказалось в возрасте от 40 до 49 лет. Всего же пациенты в возрасте до 50 лет составили 65,4% от числа всех больных с крупными язвами, а больные работоспособного возраста (до 60 лет) составили 82,43% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных язвенной болезнью по возрасту

В литературе можно встретить мнение о том, что большие и гигантские язвы чаще наблюдаются в возрасте 50-60 лет [9]. В то же время И.И. Бачев приводит наблюдение над 25 пациентами с большими и гигантскими язвами желудка в возрасте 24-66 лет, среди которых только 12, то есть менее половины, были старше 55 лет [4]. По данным Т.А. Бирюковой, у 64% пациентов пожилого и старческого возраста встречались язвы среднего размера (0,5-1,0 см) и только у 20% - крупные (1,1-3,0 см) [5]. По наблюдениям же П.В. Власова и соавт., среди пациентов в возрасте до 30 лет больные с язвами желудка диаметром более 1 см составили 50%, в возрасте от 30 до 39 лет - 69,8%, от 40 до 49 лет - 65,5%, а в возрасте старше 60 лет - 58,3% [7]. Таким образом, несмотря на тенденцию к увеличению числа больных с большими и гигантскими язвами в старших возрастных группах, больных с такими язвами много и среди молодых. Поэтому неправильным было бы говорить о четкой связи между возрастом пациента и размером язвы, поскольку большие и гигантские язвы свойственны пациентам не только пожилого возраста. Отмеченная многими авторами тенденция к увеличению размеров язв в пожилом возрасте может быть объяснена различной локализацией язв желудка в различных возрастных группах. У больных старших возрастных групп язвы тела желудка встречаются чаще, чем язвы антрального отдела или язвы двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем известно, что при локализации язв в теле желудка размеры их, как правило, больше, чем у язвенных дефектов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, корреляция между возрастом и размером язвы может объясняться локализацией язвенного дефекта.

По данным литературы, у мужчин язвенная болезнь (без указания размеров) развивается в 2-3 раза чаще, чем у женщин [11]. Судя по имеющимся публикациям, среди пациентов с гигантскими язвами преобладают мужчины в соотношении 4 : 1-6 : 1 [3, 9] и даже 12 : 1 [12, 13]. Аналогичных данных, касающихся пациентов с крупными язвами, в доступной литературе мы не встретили. Среди обследованных нами пациентов в первой группе соотношение мужчин и женщин составило 1,9 : 1, во второй группе - 3,44 : 1. Таким образом, соотношение мужчин и женщин в группе пациентов с крупными язвами ближе к таковому при гигантских язвах и значительно отличается от показателей в группе со средними язвами.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обнаружена у 47 (81%) пациентов в первой и у 101 (55,5%) - во второй группе, язвенная болезнь желудка - соответственно у 9 (15,5%) и 75 (41,2%), сочетанные поражения - у 2 и 6 пациентов соответственно. Соотношение больных с локализацией процесса в двенадцатиперстной кишке и в желудке составило 5,2 : 1 в первой и 1,35 : 1 во второй группе (2 = 16,395, p 0,001). По данным литературы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язвенная болезнь желудка, как у мужчин, так и у женщин [11]. Для язв большого размера это соотношение значительно ниже обычного (3 : 1). По всей видимости, с увеличением размера язвенного дефекта происходит рост удельного веса язв желудочной локализации. Причиной этому могут быть бульшие размеры язв желудка по сравнению с размерами язв двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому к гигантским язвам относят язвы желудка размером от 3 см, а язвы двенадцатиперстной кишки - уже от 2 см. язвенный желудок кишка секреторный

В литературе имеются указания на взаимосвязь кислотообразующей функции желудка и размера язвы: с увеличением размера язвы чаще встречается гипо- и ахлоргидрия [7, 8]. В наблюдаемой группе секреторная функция желудка была определена у 196 больных. У 92 (46,94%) обнаружена повышенная, у 61 (31,12%) нормальная и только у 43 (21,94%) пациентов - сниженная секреторная функция желудка. Таким образом, у абсолютного большинства пациентов (78,06%) наблюдалась сохраненная секреторная функция желудка.

При анализе секреторной функции желудка в группах пациентов со средними и крупными язвами получена следующая картина. Из 44 пациентов первой группы у 21 (47,75%) секреторная функция желудка была повышенной, у 13 (29,54%) - нормальной и у 10 (22,73%) - сниженной. Из 152 больных второй группы у 79 (51,97%) обнаружена повышенная, у 40 (26,32%) - нормальная и только у 33 (21,71%) - сниженная секреторная функция желудка. Оказалось, что как в первой (у 34 из 44, или 77,27%), так и во второй (у 119 из 152, или 78,29%) группе у подавляющего большинства пациентов секреторная функция желудка была сохранена. Учитывая размеры язвенных дефектов и большой удельный вес больных с желудочной локализацией во второй группе больных, можно было бы предположить, что это пациенты с трофическими или медикаментозными язвами, однако преимущественно молодой (большинство пациентов в возрасте до 50 лет) возраст и сохраненная секреторная функция желудка позволяют говорить о том, что это пациенты с язвенной болезнью (табл. 2).

Таблица 2 Показатели секреторной функции у больных со средними и крупными язвенными дефектами

Примечание: p 0,05.

Как видно из табл. 2, секреторная функция желудка существенно не различалась в обеих группах. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что секреторная функция желудка не является фактором, влияющим на размер язвенного дефекта. Преобладание среди пациентов с язвами средних и больших размеров лиц с сохраненной кислотообразующей функцией желудка ставит под сомнение существующее в литературе мнение о том, что язвы больших размеров чаще всего обнаруживаются на фоне гипо- и ахлоргидрии.

В литературе встречается мнение о том, что гигантские язвы - это результат длительной неэффективной консервативной терапии [12]. В то же время ряд авторов указывают на короткий анамнез заболевания при гигантских язвах желудка [8]. По данным В.В. Вахидова и соавт., он составляет 3,7 года, в то время как при обычных язвах - 6,4 года [6].

В наблюдаемой группе пациентов длительность заболевания была различной: от впервые выявленной (от нескольких дней и месяцев) до 47 лет. Средняя длительность заболевания при желудочной локализации оказалась значительно меньше (2,77 года), чем при дуоденальной (5,77 года) язве. Язвенный анамнез прослежен у 226 пациентов, в том числе у 44 - в первой и у 182 - во второй группе. Сравнивая эти две группы, можно было бы предположить, что пациенты с бульшими размерами язвенных дефектов имеют и бульшую длительность заболевания. Но в наблюдаемых нами группах больных оказалось наоборот: длительность язвенного анамнеза была от впервые возникшего заболевания до 47 лет в первой и до 34 лет во второй группе (табл. 3, 4). По длительности язвенного анамнеза больные распределялись следующим образом.

Таблица 3 Длительность анамнеза у больных с язвенными дефектами средних размеров

У 29 из 44 (65,91%) пациентов первой группы анамнез заболевания оказался коротким (менее 6 лет), причем у 16 (36,4%) человек заболевание было выявлено впервые или анамнез заболевания был очень коротким. Пациентов с длительностью анамнеза более 10 лет было всего 10 человек, что составило 22,7% причем анамнез более 20 лет выявлен всего у 4 (9,1%). Таким образом, для больных с язвенными дефектами средних размеров характерен в основном короткий (менее 6 лет) язвенный анамнез.

Таблица 4 Длительность язвенного анамнеза у больных с крупными язвенными дефектами

Обращает на себя внимание, что у половины (54,9%) больных второй группы язвенный дефект выявлен впервые или имеется очень короткий (менее 1 года) язвенный анамнез. У 75% больных анамнез оказался менее 6 лет. Пациентов с длительным язвенным анамнезом было несколько меньше, чем в группе с язвами средних размеров (более 10 лет - 17%, более 20 лет - 6%). Таким образом, у пациентов с большими язвами анамнез заболевания оказался сопоставимым или даже более коротким по сравнению с больными с язвами средних размеров. В связи с этим сомнительным представляется предположение о том, что большие язвы являются результатом длительной безуспешной консервативной терапии.

Действительно, механизм образования больших и гигантских язв до сих пор полностью не уточнен. Предполагают их развитие из обычных желудочных язв в результате деструкции их краев или слияния двух или более язвенных дефектов [1, 2, 14].

Не исключается влияние фоновых заболеваний, трофических изменений желудочной стенки, обусловленных сосудистыми нарушениями, на развитие больших и гигантских язв [1]. В дне и краях почти всех таких язв находят изменения артерий с сужением и даже облитерацией просвета. Возможно, сосудистые поражения ведут к трофическим нарушениям и являются одним из факторов прогрессирования язвы. При морфологическом исследовании гигантских язв отмечают увеличение зоны развития фиброзной ткани и фибриноидного некроза на фоне уменьшения зоны эпителизации [6]. Это может объяснить наклонность таких язв к пенетрации и кровотечениям. В краях большинства гигантских язв желудка снижены процессы регенерации, что отличает их от «обычных» язв желудка, для которых характерно усиление пролиферации в краях язвы по сравнению с другими отделами слизистой оболочки желудка [1].