Клинико-морфофункциональное обоснование хирургического лечения пациентов с ахалазией пищевода
Рябчун В.В.
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Ахалазия является наиболее распространённым прогрессирующим нервно-мышечным заболеванием пищевода и составляет 3,1-20% всех заболеваний этого органа [D.A. Edwards, 1984; А.С. Трухманов, 1996]. Частота данной патологии колеблется от 0,5 до 2 случаев заболевания на 100000 населения [J.F. Mayberry, 2001; В.Т. Ивашкин и др., 2002]. Заболевание является предраковым, риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода при ахалазии увеличивается от 14,5 до 33 раз, частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100000 пациентов с ахалазией пищевода (АП) [M.A. Meijssen et al., 1992]. АП характеризуется прогрессирующей воспалительной дегенерацией ганглионарных клеток ауэрбаховского сплетения дистального отдела пищевода, ингибиторных нейронов кардии с сохраняющимся антагонистическим влиянием её холинергических нейронов [C. Singaram et al., 1996; В.Т. Ивашкин и др., 2002]. Этиология заболевания не выяснена. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются инфекционный, психогенный, аутоиммунный и токсический.
Учитывая отсутствие патогенетической терапии данного заболевания и методов регенерации нервных структур нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и пищевода, прогрессирование заболевания и кратковременный эффект симптоматической терапии в конечном счёте приводят к необходимости проведения оперативного вмешательства, но уже на более поздних стадиях заболевания, иногда при развитии необратимых морфофункциональных изменений пищевода. Несмотря на то, что пластическая хирургия АП существует более ста лет, к настоящему времени не существует единого мнения в определении показаний к оперативному лечению АП. Предложено более шестидесяти способов хирургической коррекции АП, однако проблема восстановления или создания анатомически надёжной и функционально полноценной «искусственной кардии» до настоящего времени не решена в результате развития целого ряда тяжёлых послеоперационных осложнений, таких как рецидив дисфагии, рефлюкс-эзофагит, пептическая структура пищевода, приводящие к инвалидизации больных, а зачастую и их смерти, в связи с чем многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее, в настоящее время не используются в хирургической практике [А.Ф. Черноусов и др., 2000].
В основу данной работы легла оценка клинических данных, а также данных комплексного исследования морфофункционального состояния пищевода, пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у пациентов с АП до и в разные сроки после выполнения операций, разработанных в ФГУ; Росздрава: внеслизистой эзофаго-кардио-миотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и созданием искусственной кардии резекции прекардиального сегмента пищевода и формирования пищеводно-кардиального анастомоза с созданием искусственной кардии резекции прекардиального сегмента пищевода с экстирпацией слизисто-подслизистого слоя пищевода и одномоментным замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр, формированием коло-эзофагеального анастомоза и искусственной кардии в виде коло-гастрального арефлюксного соустья.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось клинико-морфофункциональное обоснование необходимости применения ранней хирургической коррекции АП на основе результатов комплексного мультипараметрического обследования пациентов с данной патологией.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинику и характер морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АП до операции.
2. Определить клинические, морфологические и манометрические критерии ахалазии в зависимости от степени расширения пищевода.
3. Обосновать раннее хирургическое лечение больных АП с применением внеслизистой эзофагокардиомиотомии и созданием искусственной кардии» на основании данных мультипараметрически оцененного функционального состояния пищевода, ПЖП, желудка и ДПК.
4. Изучить клинику и характер морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АП после операции.
5. Изучить трансформацию клинической картины у больных с АП до и после оперативного лечения в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ПЖП и стадии заболевания.
Новизна результатов исследования
1. Впервые выделены морфологические и манометрические критерии АП, на основании которых уточнены показания к хирургическому лечению заболевания с помощью:
I. Внеслизистой эзофаго-кардио-миотомии с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и созданием искусственной кардии
II. Резекции прекардиального сегмента пищевода и формирования пищеводно-кардиального анастомоза с созданием искусственной кардии
III. Резекции прекардиального сегмента пищевода с экстирпацией слизисто-подслизистого слоя пищевода и одномоментным замещением последнего левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр, формированием коло-эзофагеального анастомоза и искусственной кардии» в виде коло-гастрального арефлюксного соустья.
2. Впервые даны клинические, морфологические и функциональные обоснования стадий течения АП, а также обоснование необходимости раннего хирургического лечения заболевания.
3. Впервые проведён клинико-морфофункциональный мультипараметрический комплексный анализ функционального состояния пищевода, ПЖП, желудка и ДПК в ранние и отдалённые сроки после хирургического устранения АП.
4. Впервые изучена трансформация клинической картины у больных с АП до и после оперативного лечения с использованием оригинальных методик в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ПЖП и стадии заболевания.
Теоретическая значимость исследования
· Определены морфологические и манометрические критерии ахалазии в зависимости от степени расширения пищевода.
· Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению АП и обоснована необходимость раннего выполнения оперативного вмешательства при данном заболевании с учётом данных мультипараметрически оцененного функционального состояния пищевода, кардии, желудка и ДПК, что позволило повысить эффективность хирургического лечения АП и предупредить возникновение послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
· Определена клиническая картина у пациентов с АП, прошедших комплексное клиническое и функциональное обследование до и после оперативного лечения в зависимости от степени патологических изменений пищевода, ПЖП и стадии заболевания.
· Расширены представления о диагностике и необходимости раннего хирургического лечения АП.
Практическая значимость исследования
· Дано клинико-морфофункциональное обоснование необходимости ранней хирургической коррекции АП на основе результатов комплексного мультипараметрического обследования пациентов с данной патологией.
· Описаны клиника и характер морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АП до операции и в различные сроки после органовосстанавливающего оперативного лечения.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 306 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (121 источника на русском и 205 на иностранных языках) и приложения. Работа содержит 75 фотографий, 70 рисунков, 41 таблицу, 31 физиологическую иллюстрацию и 15 диаграмм.
Методика исследования
Работа основывается на результатах клинико-морфофункционального исследования 112 больных с АП, проходивших комплексное обследование и оперированных в гастроэнтерологическом хирургическом отделении Краевой Клинической Больницы им. С.В.Очаповского с 1979 года по 1991 год, а с 1992 по 2004 год на базе ФГУ Росздрава.
Основная часть пациентов -- 87 (77,7%) -- жители Краснодарского края, из них 25 (22,3%)жители краевого центра. Среди больных мужчин было 52 (46,4%), женщин 60 (53,6%). Средний возраст составил 45,8 ,5 года (от 16 до 79). Наибольшее число 33 пациента (29,5%) составили больные трудоспособного возраста от 41 до 50 лет.
После госпитализации пациентам проводилось комплексное обследование, направленное на установление диагноза ахалазии, выявление сопутствующей патологии и оценку функционального состояния эзофаго-гастродуоденального комплекса.
В зависимости от степени органических и функциональных изменений пищевода и его прекардиального сегмента, выявленных в результате проведённого обследования, пациенты были разделены на три группы.
1 группа (компенсированная форма)- расширение пищевода до 4 см в диаметре по данным рентгенологического исследования, умеренное нарушение моторно-эвакуаторной деятельности органа. Рубцовые изменения в прекардиальном сегменте отсутствуют.
2 группа (субкомпенсированная форма) - значительная дилатация пищевода (от 4 до 7 см) с прогрессивным нарушением моторно-эвакуаторной функции последнего, но без рубцовых изменений в прекардиальном сегменте пищевода.
3 группа (декомпенсированная форма) -- рубцовый стеноз прекардиального сегмента пищевода с S-образным изгибом и выраженным расширением органа (более 7 см) мегаэзофагус;, удлинением долихоэзофагус, практически полное отсутствие его моторно-эвакуаторной деятельности.
В первой (n = 22) и второй (n = 56) группах 78 пациентам с АП была выполнена продольная внеслизистая миотомия ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой по В.И.Оноприеву.
В третью группу вошли 34 пациента, которым, в зависимости от степени морфо-функциональных изменений тела пищевода и его прекардиального сегмента, выполняли: продольную внеслизистую миотомию ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой (26 пациентов), радикальную сегментарную эзофагокардиопластику (3 пациента) или резекцию прекардиального сегмента с экстирпацией слизисто-подслизистого слоя пищевода и одномоментным замещением его левой половиной ободочной кишки, проведённой через сохранённый мышечный футляр пищевода (5 пациентов).
С целью объективной оценки эффективности предложенных методов лечения, трансформации клинической картины и характера морфофункциональных изменений пищевода, ПЖП, желудка и ДПК у пациентов с АП после операции все больные, перенесшие оперативное вмешательство, находились под диспансерным динамическим наблюдением в сроки от 1 месяца до 23 лет.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли на IBM Intel Pentium IV с помощью статистического пакета программ Microsoft Office Excel 2003 и Статистика в среде Microsoft Windows XP 2002.
Анализ вида распределения признаков для выбора метода дальнейшего расчёта по результатам критерия Шапиро-Уилкса проводился с помощью программной поддержки, Статистика [О.Ю.Реброва, 2003]. При получении значения 0,05 распределение считалось нормальным.
При нормальном распределении рассчитывались следующие величины: выборочное среднее (M), выборочное среднеквадратичное отклонение (?), ошибка среднего арифметического (m), переменная Стьюдента (t).
При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применялся расчёт величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью U ритерия Манна-Уитни.
За достоверные принимались различия p<0,05 [М.Б. Славин, 1989].
Результаты исследования
Анализ эндоскопических признаков у больных АП до операции показал, что выраженность патологических изменений в пищеводе и кардии возрастала у пациентов от первой к третьей группе.
При этом в третьей группе у пациентов увеличивалась доля атрофических, гипертрофических и язвенных изменений слизистой пищевода по сравнению с пациентами из первой и второй групп.
Диаметр пищевода и расстояние от резцов до кардии были достоверно (0,05) меньше у пациентов первой группы, чем у больных второй и третьей групп.
Увеличение диаметра пищевода и расстояния от резцов до кардии от первой к третьей группе происходило за счёт расширения органа, его удлинения, появления дополнительных изгибов, при этом двигательная активность пищевода ослабевала.
Морфологическое исследование слизистой оболочки (СО) пищевода показало, что на ранних стадиях ахалазии изменения в СО носят неспецифический характер, тогда как длительное течение заболевания связано с высоким риском развития дисрегенераторных, диспластических и неопластических процессов на фоне хронического воспаления СО пищевода.
Проведённое манометрическое исследование пищевода и кардии у пациентов с АП до операции показало, что по мере прогрессирования заболевания происходит снижение амплитуды непропульсивных волн давления в пищеводе, увеличение их продолжительности (Рис. 1-3). Давление в кардии от первой к третьей группе возрастало (Рис. 4), однако в третьей группе оно было достоверно (0,05) ниже, чем во второй. Данный факт может быть связан с ослаблением тонуса кардии ввиду её рубцовых изменений, которые при эндоскопическом исследовании встречались у этих пациентов чаще, чем у больных первой и второй групп. Манометрическое исследование желудка и ДПК до операции продемонстрировало снижение амплитудно-частотных показателей этих органов у большинства пациентов с АП. Из литературных данных известно, что у пациентов с ахалазией наблюдаются двигательные нарушения желудка [M.Bittinger et al., 1998]. Группа немецких учёных выявила снижение релаксации дна желудка после еды у пациентов с ахалазией по сравнению с группой контроля, что, по их мнению, свидетельствует о повреждении нервного аппарата проксимальной части желудка при ахалазии.