Материал: Клинико-фармакологический подход к выбору групп и конкретных лекарственных препаратов для терапии сахарного диабета

Необходимая для лечения больного доза ЛС зависит от концентрации глюкозы в крови, которая, в свою очередь, зависит от целого ряда факторов - характера питания, физических нагрузок, наличия заболеваний, предрасполагающих к декомпенсации. Избыточная концентрация инсулина еще более опасна для больного, чем его недостаточность; это обусловлено тем, что при избытке инсулина возникает опасное для жизни гипогликемическое состояние. Следовательно, адекватное и безопасное лечение можно обеспечить только в том случае, если больной прошел специальное обучение, которое должно включать в себя следующие аспекты:

знакомство с правилами рационального питания при СД (ограничение легкоусвояемых углеводов);

оценку энергетической ценности пищи (для этого используют специальные таблицы или систему «хлебных единиц»);

обучение правильной технике введения инсулина;

обучение правилам профилактики осложнений диабета (уход за стопами, с целью предупреждения развития синдрома диабетической стопы);

знакомство больных с симптомами гипогликемии и методами неотложной помощи при этом состоянии;

инструктаж больных о допустимом уровне физических нагрузок;

обучение правилам поведения в нестандартных ситуациях (как поступить, если была пропущена очередная инъекция инсулина, что делать при респираторной инфекции).

Наиболее распространенная схема инсулинотерапии в настоящее время.

• Перед завтраком - инсулин пролонгированного (12 ч) действия + инсулин короткого действия.

• Перед обедом - инсулин короткого действия.

• Перед ужином - инсулин короткого действия.

• На ночь - инсулин пролонгированного (12 ч) действия. Контроль эффективности лечения проводит сам больной(или медицинский персонал, если больной не может осуществлять его самостоятельно) с помощью портативных приборов или тест-полосок для определения концентрации глюкозы в крови.

При этом энергетическую ценность всех продуктов оценивают по числу хлебных единиц в одной порции. Больному, в зависимости от тяжести состояния, рекомендуется ограничивать рацион определенным количеством хлебных единиц, исходя из чего он может планировать свое питание. Альтернативные схемы лечения. Об эффективности лечения свидетельствует достижение концентрации глюкозы:

перед приемом пищи - 3,9-6,7 ммоль/л;

после приема пищи - <10 ммоль/л.

Кроме того, у больного должны отсутствовать симптомы гипергликемии, кетонурия и эпизоды гипогликемии. Другой важной целью терапии СД I типа считают профилактику развития или прогрессирования осложнений. Для лечения больных СД I типа преимущественно используют препараты инсулина человека.

Клинико-фармакологические подходы к лечению сахарного диабета II типа

Выделяют два основных подхода к лечению СД II типа.

• Консервативная стратегия лечения. Цель лечения в этом случае - устранение симптомов гипергликемии. Сначала больным с впервые выявленным СД II типа рекомендуют диету и снижение массы тела , также к лечению добавляют один из пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

• Интенсивная стратегия лечения. При этом подходе цель лечения - достижение целевой концентрации глюкозы и липидов крови (табл. 17-3). Это достигается применением одного ПССП, а при неэффективности - нескольких ЛС или комбинация ПССП с инсулином. Дополнительными условиями интенсивного лечения считают:

оптимизацию массы тела до нормального уровня;

низкокалорийную диету с пониженным содержанием углеводов и липидов;

частое, дробное (5-6 раз в сутки) питание;

рациональный уровень физической активности. Многолетнее (продолжительностью 20 лет) многоцентровое контролируемое исследование, в которое были включены 5000 больных СД II типа, определило значительное (на 21%) уменьшение риска осложнений диабета при использовании интенсивной тактики лечения.

Снижение массы тела у больных с СД II типа в ряде случаев позволяет преодолеть толерантность к инсулину и нормализовать концентрацию глюкозы в крови.

Таблица 17-3. Цели лечения СД II типа

Назначение ПССП показано тем больным, у которых соблюдение диеты в сочетании со снижением массы тела и физической нагрузкой в течение 3 мес не обеспечивает компенсации углеводного обмена. В настоящее время доступны шесть фармакологических групп ПССП с различными механизмами действия. Их выбор часто представляет собой проблему, решать которую должен врач-эндокринолог. Для лечения впервые выявленного СД II типа препаратами первого выбора считают несульфонил-мочевинные секретогены, например производные меглитинида (репаглинид). При лечении больных с небольшой степенью гипергликемии и повышенной массой тела предпочтительнее назначение бигуанидов, а в более тяжелых случаях - производных сульфонилмочевины. При сочетании двух ПССП рациональным считают комбинированное назначение ЛС с различным механизмом действия (см. главу 27, табл. 27-4). Дополнительное условие правильного лечения - обучение больных.

Инсулин больным с СД II типа назначают только при декомпенсации:

кетоацидозе и коме;

присоединении инфекционных заболеваний;

хирургических вмешательствах (при состояниях, предрасполагающих к развитию декомпенсации);

беременности.

В этих случаях назначение препаратов инсулина носит временный характер и затем больной возвращается к приему ПССП. Относительное показание к назначению препаратов инсулина - неэффективность ПССП, их непереносимость и впервые выявленный СД II типа с высокой степенью гипергликемии.

.Современное видение проблемы

Сахарный диабет в последние годы распространяется с пугающей быстротой. По данным врачей - эндокринологов, на сегодняшний день сахарным диабетом больны более чем сто миллионов человек в мире. И каждый год эта цифра неумолимо растет. Причем сахарный диабет не щадит никого - ни молодых людей, ни беременных женщин, ни даже детей.

Название сахарный диабет носит заболевание, при котором уровень содержания сахара в крови чрезмерно высок. Происходит это повышение вследствие того, что работа поджелудочной железы в силу определенных причин нарушается, а соответственно, уменьшается, или даже вовсе прекращается выработка гормона инсулина, который и отвечает за нормальное содержание сахара в крови. Возникает сахарный диабет из-за сбоя функционирования эндокринной системы.

При недостаточном количестве инсулина ни печень, ни мышцы человека не способны в прежнем объеме преобразовывать сахар, который попадает в организм вместе с пищей, в гликоген. А ткани внутренних органов, в свою очередь, не окисляют сахар и не используют его как источник энергии.

Современная медицина подразделяет сахарный диабет на два подвида:

·              Сахарный диабет первого типа.

При данном виде сахарного диабета поджелудочная железа теряет способность вырабатывать достаточное количество инсулина.

·              Сахарный диабет второго типа.

При этом же виде сахарного диабета поджелудочная железа вырабатывает достаточное количество инсулина, однако печень и ткани организма теряют способность усваивать и перерабатывать сахар.

Разумеется, что любого человека, который услышал от врача о том, что у него сахарный диабет причины возникновения будут интересовать далеко не в последнюю очередь. На самом деле причин, которые способны спровоцировать развитие заболевания, достаточно много. Поэтому только лечащий врач способен более ли менее точно предположить, чем именно было вызвано развитие сахарного диабета в каждом конкретно взятом случае. Однако на первые места выходят следующие провоцирующие факторы:

·              Генетическая предрасположенность.

Как правило, в том случае, если сахарным диабетом больны отец или мать, риск развития заболевания у ребенка равен примерно 30%, если больны оба родителя - риск возрастает до 50%. И никакая профилактика сахарного диабета тут не поможет. Если же от данного заболевания страдают более дальние родственники - бабушки, дедушки, дяди и тети, риск того, что и ребенка настигнет сахарный диабет, равен примерно 5%.

·              Ожирение.

Как правило, очень часто люди, больные сахарным диабетом, страдают от излишнего веса. Можно предположить, что ожирение также является провоцирующим фактором, однако оно зачастую бывает лишь следствием сахарного диабета.

·              Вирусные инфекции.

Обыкновенные вирусные инфекции порой способны повлечь за собой самые непредсказуемые осложнения, в том числе и развитие сахарного диабета.

·              Нервные стрессы.

Несмотря на то, что сахарный диабет не является смертельно опасным заболеванием, он доставляет больному человеку массу проблем. Однажды появившись, сахарный диабет в большинстве случаев становится хоть и нежеланным, но верным спутником человека на всю его оставшуюся жизнь.

. Симптомы сахарного диабета

Особенностью сахарного диабета является тот факт, что его симптомы зачастую появляются не сразу. Заболевание может очень длительное время находиться в организме больного человека в так называемом «дремлющем» состоянии, никоим образом не выдавая своего присутствия. Нередко человек узнаёт о своем заболевании совершенно неожиданно, при обращении к врачу по поводу какого-либо другого заболевания. Например, человек обратится к врачу-окулисту, который после осмотра глазного дна может заподозрить наличие сахарного диабета у больного.

Современной медицине известно две разновидности сахарного диабета, симптомы и проявления которого также различаются. Однако, учитывая, что заболевание все же одно и то же, общих симптомов тоже достаточно много. Сахарный диабет признаки имеет следующие:

·              Сильная жажда.

Как правило, чувство постоянной жажды встречается во всех случаях заболевания сахарным диабетом. Чаще всего этот симптом появляется одним из первых. Однако не стоит также забывать, что чувство жажды может быть вызвано и рядом других заболеваний, поэтому врач при постановке диагноза не станет ориентироваться только на этот симптом.

·              Частое мочеиспускание.

Для обеих форм сахарного диабета характерен такой симптом, как учащенное мочеиспускание. Однако снова необходимо напомнить, что частое мочеиспускание может сигнализировать о других заболеваниях, например, о нарушении работы мочеиспускательной системы.

·              Значительная потеря веса при повышенном аппетите.

Если человек постоянно хочет есть, однако его вес беспричинно уменьшается, также есть смысл насторожиться и пройти обследование, позволяющее выявить наличие сахарного диабета.

·              Повышенная утомляемость.

Появление синдрома хронической усталости, сонливость - все эти симптомы сопровождают огромное количество самых различных заболеваний. И сахарный диабет не стал исключением из этого правила.

·              Ухудшение зрения.

Очень многие люди, больные сахарным диабетом, жалуются на такие явления, как появление нечеткого изображения, белой “пелены” перед глазами.

·              Проблемы с потенцией.

У мужчин - возникновение проблем с половой жизнью - ухудшение или полное исчезновение эрекции. Кстати говоря, признаки сахарного диабета у женщин включают в себя такое явление, как излишняя сухость слизистых оболочек влагалища.

Ощущение онемения и покалывания в руках и ногах больного человека, появление судорог в икроножных мышцах - это повод сдать анализ крови для определения уровня содержания сахара.

·              Сниженная способность тканей к регенерации

Любое повреждение кожных покровов, даже простая царапина, заживают крайне и крайне долго. Нередко возникают мокнущие раны, и даже гнойники.

·              Низкая температура тела.

Как правило, у людей, страдающих сахарным диабетом, температура тела понижена и колеблется в пределах 35, 5 - 36 градусов.

Степень выраженности того или иного симптома зависит от индивидуальных особенностей организма каждого отдельно взятого больного человека. У кого-то в наличии имеются все вышеперечисленные симптомы, причем выраженные достаточно ярко. А у некоторых людей почти все симптомы либо сильно смазаны, либо даже вовсе отсутствуют. Помимо индивидуальных особенностей организма на степень выраженности симптомов сахарного диабета влияет и стадия заболевания - чем сильнее нарушена нормальная секреция инсулина, тем сильнее симптомы.

Обращение за медицинской помощью.

В том случае, если вы заметите у себя, или у своих близких, два или более вышеперечисленных симптома, постарайтесь как можно быстрее обратиться за медицинской помощью к врачу - эндокринологу или, при его отсутствии, к терапевту. Только врач сможет достоверно определить, есть ли у человека сахарный диабет. Ведь сахарный диабет симптомы может давать и не типичные.

Диагностика заболевания на сегодняшний день не представляет совершенно никакого труда. Врач визуально осмотрит больного человека, выслушает его жалобы, после чего назначит некоторые исследования:

·              Лабораторное исследование крови.

Целью данного исследования является определение уровня содержания сахара в крови больного человека. Исследование крови производится строго натощак, поэтому ни в коем случае не завтракайте перед походом в поликлинику.

Заключение

Организация Объединенных Наций приняла 20 декабря 2006 года специальную Резолюцию, в которой сахарный диабет признан тяжелым хроническим заболеванием, представляющим угрозу для мирового сообщества и ведущим к тяжелым социальным и экономическим последствиям. До настоящего времени подобные резолюции ООН были приняты только по туберкулезу и СПИДу. Это первая резолюция, заявившая об угрозе неинфекционного хронического заболевания. Кроме того, она указывает на необходимость профилактики сахарного диабета и углубления научных исследований в области методов лечения диабета; призывает все страны мира создать национальные программы по его лечению и профилактике, а также повысить информированность о диабете с помощью образовательных программ и СМИ. Россия стала одной из первых стран, которые поддержали принятие резолюции ООН.

Проблема диабета заключается не только в самой болезни, но и в отсутствии информации у населения. По уровню смертности диабет занимает 3 место, а по уровню освещения в СМИ - 10 место. Совершенно очевидно, что реклама о пиве менее важна и более опасна, чем короткая информация о диабете.

Диабет пока неизлечим. К сожалению, профилактики диабета в полном смысле этого слова не существует.

В большинстве случаев развитие диабета 2-го типа можно предупредить, если вести правильный образ жизни. Работа с людьми в группе риска позволит уберечь от сахарного диабета миллионы людей и сэкономить огромные бюджетные средства. Информированность населения позволит проводить эффективную профилактику этого заболевания.

В борьбе против сахарного диабета должны объединиться политические силы, власть, общественные и медицинские организации, средства массовой информации. И тогда распространение данной эпидемии будет остановлено.

Изучая проблему сахарного диабета, я пришла к выводу, что, с одной стороны, диабет - это сложное заболевание, которое заставляет человека вести правильный образ жизни. С другой стороны, если с самого детства правильно питаться и вести активный образ жизни, развитие диабета можно предотвратить. В заключение хочу привести замечательные слова немецкого врача Мишеля Бергера: «Болеть диабетом - все равно, что вести автомобиль по оживленной трассе: надо знать правила движения и уметь хорошо управлять автомобилем».