Клинико-фармакологический
подход к выбору групп и конкретных лекарственных препаратов для терапии
сахарного диабета
Введение
Сахарный диабет - lat. Diabetes mellitus - системное гетерогенное заболевание. Это заболевание - одна из серьезнейших проблем нашего времени. Оно занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
В настоящее время на нашей планете живут более 150 миллионов больных СД. Причем 80 - 95% больные инсулиннезависимым сахарный диабет. Сахарный диабет обуславливается абсолютным (СД I) или относительным (СД II) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем и изменение обмена в организме всех основных энергетических веществ (углеводы, жиры, белки).
Как правило, при сахарном диабете происходит нарушение секреции разнообразных гормонов поджелудочной железы, в частности инсулина, и чувствительности к ним.
Последствиями же инсулиновой недостаточности являются метаболические нарушения, из которых наиболее выражены нарушения углеводного обмена.
Ключевым критерием в диагностике сахарного диабета является уровень глюкозы в крови (гликемия), в частности уровень гликемии натощак. Но правильно поставить диагноз (особенно установить тип сахарного диабета) исходя из лабораторных данных можно лишь правильно понимая методические факторы и физиологические особенности субъекта, влияющие на результаты определения концентрации глюкозы.
Цель.
· Устранение симптомов диабета. Основная цель лечения - избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.
· Предотвращение или отсрочка поздних осложнений. В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета, хороший метаболический контроль (см. 4.4) должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важной задачей является избежать гипогликемических состоянии, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.
· Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.
КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ Наличие глюкозы в моче: плохо коррелирует с уровнем ГК, и лечение не может контролироваться только по содержанию глюкозы в моче. Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.
· При ИЗСД: проверять мочу перед едой и перед отходом ко сну
· При ИНЗСД: проверять мочу через 2-3 часа после основных приемов пищи
· Цель: в идеале - отсутствие глюкозурии (см. 4.4)
· Примечание: тестирование мочи недостаточно для диагностики диабета или предупреждения об угрозе развития гипогликемии
Кетоновые тела в моче: необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии. Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет.
КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ Частое определение ГК является самой важной составляющей постоянного "контроля" при сахарном диабете. Существует 3 возможных пути определения ГК: 1. Лабораторный метод: Требует внутривенных манипуляций и нескольких часов до получения результатов. 2. Портативный "глюкометр": Возможность забора крови из пальца и немедленный результат. 3. Тест-полоски для определения ГК (см. 4.3.3): Визуальное определение результата. Удобны в случаях, когда необходимо получить срочный результат (например, в приемном покое скоропомощных больниц), а глюкометр недоступен.
Профиль глюкозы: значения ГК и глюкозы мочи необходимо фиксировать с последующим составлением дневника самоконтроля (см. также 7.3). Необходимо отмечать соотношение значения уровня глюкозы с приемом пищи (например, перед обедом или через 2 часа после ужина), поскольку время приема пищи варьирует день ото дня. Сравнение значений содержания глюкозы в крови и моче дает представление о почечном пороге и может послужить основой для рекомендаций по самоконтролю глюкозурии, когда контролирование ГК в домашних условиях невозможно. Профиль глюкозы, полученный в условиях стационара, не всегда отражает "настоящую жизнь" больного. Время приема и состав пищи, энергетические затраты и график активности в стационаре значительно отличается от обычного распорядка дня пациента. Поэтому профили глюкозы, полученные при амбулаторном обследовании, более информативны.
Самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК) больным дома или на работе является лучшим методом контроля при сахарном диабете. Хотя СКГК и более дорогой метод по сравнению с определением глюкозы в моче, он экономит средства, затрачиваемые на госпитализацию больных и лабораторное определение глюкозы.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СКГК
· беременность
· лабильное течение сахарного диабета
· частые гипогликемии и кетоацидоз
· значительные изменения почечного порога
· интенсифицированная инсулинотерапия (например, шприц-ручка, дозатор)
· все пациенты, получающие инсулин
· больные, получающие пероральные сахароснижающие препараты
· ожирение
· возможно, все типы диабета
Не показан:
· стабильное течение ИНЗСД у пожилых пациентов
· нарушения зрения или ограниченная подвижность рук
· при отказе самого пациента
Задача.
Лечение инсулинозависимого диабета 2 степени заключается в постоянном контроле и поддержании нормального уровня глюкозы в составе крови. Для этого могут быть использованы различные методы:
· диета, при этом типе сахарного диабета, должна иметь процентное суточное соотношение жиров, белков и углеводов 20/20/60 - при этом обязательно, чтобы углеводы были сложными, и употреблялись с большим количеством клетчатки, которая способствует быстрому их всасыванию, все жиры должны быть растительного происхождения, а общая дневная порция белков не должна превышать 1 г на 1 кг веса человека;
· отказ от вредных привычек: алкоголя и курения;
· снижение и контроль массы тела;
· физическая нагрузка, которая способна активировать метаболические процессы в организме;
· постоянный контроль за уровнем сахара в крови;
· прием препаратов растительного происхождения и БАДов - прекрасным средством на сегодняшний день считается лекарство Диаюр от сахарного диабета, он способствует нормализации уровня сахара в сыворотке крови и улучшает липидный обмен, устраняет усталость, стабилизирует давление, а также способно снижает вес;
· использование народных средств: отваров и настоев, которые обладают способностью снижать сахар в крови и оказывать другие лечебные эффекты - выбранные средства, из области народной медицины, должны быть обговорены с лечащим врачом;
· использование сахароснижающих препаратов, которые назначаются строго по рецепту врача - эти препараты не являются первостепенными в лечении заболевания, а являются лишь частью всей терапии;
· применение препаратов в целях предотвращения осложнений сахарного диабета;
· введение инсулина необходимо в случае стремительного прогрессирования заболевания - по мнению многих врачей, инсулинотерапию при 2 типе сахарного диабета можно было бы исключить, если бы пациенты строго соблюдали диету и выполняли физические упражнения;
· оперативное вмешательство при сахарном диабете направлено на уменьшение объема желудка, всасывания глюкозы и жира в тонкой кишке - этот метод очень эффективен, но прибегают к нему в очень редких, экстренных случаях.
Для того чтобы ответить на вопрос - как избавиться от сахарного диабета, стоит понимать, что это заболевание неизлечимо и только усилиями самого пациента, правильными методами и способами лечения можно достичь отличных результатов.
Новизна
Известный американский производитель медтехники для диабетиков - компания Medtronic приготовила истинный подарок для всех инсулинозависимых больных. На днях миру представили первую на планете объединенную систему для измерения сахара крови и подкожного введения искусственного инсулина.
Теперь два прибора располагаются, что называется в одном флаконе. Уникальное изобретение уже пришлось по нраву представителям медицинской общественности. Вероятно, придется по вкусу оно и самим пациентам эндокринологов.
Главная особенность - встроенный датчик измерения, передающий сигнал основной канюле для прекращения ввода инсулина при падении сахара ниже заданного значения. При этом сертер вводит иглу мгновенно под кожу, что больной даже ее не видит. Процесс выполняется простым нажатием на кнопку.
Замена катетера будет проводиться в раз 3 дня, тогда же замена потребуется и сенсору. Благодаря единому корпусу инструмента пациенту не нужно искать разные точки для установки прибора. Пожалуй, единственный его недостаток - высокая стоимость.
Производитель обещает, что прибор значительно удобнее
предыдущих попыток сделать жизнь диабетиков проще. Об уникальности спорить не
берутся даже скептики. Остается надеяться, что когда-нибудь чудо-прибор придет
и к отечественным больным сахарным диабетом.
1. Обзор литературы
Лечение сахарного диабета.
При сахарном диабете легкой и средней тяжести вначале необходимо соблюдение диеты, а при недостаточной эффективности этой меры - применение гипогликемических препаратов или инсулина. При этом важно поддерживать уровень сахара в крови в нормальных пределах в течение суток и предупреждать осложения, включая и кетоацидоз.
Больные диабетом должны инструктироваться о важности соблюдения диеты с ограничением углеводов (100-300 г/сут), знать, какие продукты богаты сахаром. Количество жиров и белков в пище определяется массой тела больного. Дневной рацион делят на пять приемов (три основных и два промежуточных). Переедания и голодания необходимо избегать. Важен регулярный контроль за содержанием сахара в крови и моче, что ориентировочно в настоящее время могут производить сами больные. Мочу на сахар исследуют утром натощак, до обеда и перед сном. В результате приема некоторых других лекарств показатели гликемии могут быть завышены или занижены. К таким лекарственным средствам относятся аскорбиновая кислота, декстран, тетрациклин,неграм, метилдопа, меркаптопурин, гидралазин.
При серьезных инфекционных заболеваниях потребность организма в инсулине повыщается, из-за чего необходимо увеличение его дозы. Реакция больных на пероральные гипогликемические препараты также варьирует.
Пожилые больные с ожирением обычно не требуют лечения инсулином, который в избыточном количестве циркулирует в их крови. Именно у них важно добиться снижения массы тела, например путем применения бигуанидов. Молодые больные с дефицитом массы тела или ее быстрым снижением обычно нуждаются в инсулине, без которого нередко прогрессирует кетоацидоз. Именно у этих больных назначение инсулина приводит к быстрому и выраженному улучшению: устраняется гипергликемия и кетоацидоз, предотвращается кома.
При впервые выявленной глюкозурии, наряду с соблюдением диеты, лучше всего назначить один из препаратов сульфонилмочевины. Лечение начинают обычно столбутамида (по 0,5 г 3 раза в сутки после еды) или хлорпропамида (по 0,25 г по утрам). Под контролем сахара в крови и моче доза препарата увеличивается: толбутамида - ежедневно на 0,25-0,5 г, хлорпропамида - на 50-100 мг каждый 3-5 дней. Если при лечении в течение 4 нед концентрация сахара в крови после еды остается выше 15 ммоль/л (300 мг%), целесообразно изменение тактики лечения. Эффективность лечения пероральными гликемическими препаратами снижается со временем. При успешном контроле течения диабета этими средствами на протяжении 6 мес может быть произведена попытка не только снижения дозы, но и отмены препарата.
Возможен перевод больных с терапии инсулином на терапию препаратами сульфонилмочевины, при этом необходимо тщательное динамическое обследование больного. Ниже приводится схема ведения больных диабетом в зависимости от массы тела (Н.Т. Старкова)
Лечение инсулинном показано при диабетическом ацидозе, снижении массы тела больного диабетом, недостаточном эффекте диеты и терапии препаратами сульфонилмочевины.
В более легких случаях рекомендуют начинать лечение с введения инсулина ленте в дозе 10-20 ЕД, увеличивая ее на 2-4 ЕД через день под контролем сахара крови и мочи. В более тяжелых случаях инъекции инсулина 2-3 раза в сутки с последующим частичным переходом на пролонгированные препараты. Если общая доза инсулина превышает 50 ЕД, то необходимы, как правило, две инъекции. Достаточный контроль за течением диабета позволяет уменьшить наклонность к развитию кетоза, инфекционных процессов, поражения глаз и сосудистых расстройств.
На течение диабета, а также потребность в инсулине влияют инфекции, хирургические операции, у женщин - менструации, беременность. Во время родов необходимо более частое введение инсулина при увеличении количества принимаемых углеводов. При беременности глюкозурия возникает при более низком уровне сахара в крови, поэтому важен регулярный контроль гликемии. Прием пероральных гипогликемических средств во время беременности нежелателен для плода, в связи с чем целесообразен переход наинсулин.
Ряд медикаментов влияет на уровень гликемии и на течение диабета. Так, b-адреноблокаторы нарушают связанный с симпатической активностью гликогенолиз в печени, поэтому при введении инсулина гипогликемия может быть более выраженной. При лечении инсулином желательно назначать кардиоселективные b-адреноблокаторы.
Действие препаратов сульфонилмочевины усиливается при введении антибактериальныхсульфаниламидов. Гипогликемический эффект дает также ацетилсалициловая кислота в больших дозах.
Наряду с этим следует помнить, что ряд лекарств
оказывает диабетогенное действие. К ним относятся тиазидовые мочегонные,
которые вызывают нарушение толерантности глюкозы при длительном введении (в 30%
случаев). Эти нарушения могут быть скорригированы введением препаратов
сульфонилмочевины. Диабетогенное действие оказывают также глюкокортикостероиды
и пероральные гормональные контрацептивы.
. Методика исследования
Клинико-фармакологические подходы к лечению сахарного диабета I типа.
базальную (фоновую) секрецию инсулина, величина которой не зависит от приема пищи и составляет примерно 1 ЕД инсулина в час;
во время еды происходит добавочная (стимулированная) секреция инсулина - около 1-2 ЕД инсулина на каждые 10 г углеводов, поступающих в организм.
Из этого следует, что заместительная терапия инсулином должна имитировать сложную физиологическую кинетику секреции инсулина: перед едой больной должен получать препарат инсулина с короткой продолжительностью действия, а для поддержания необходимой концентрации инсулина в промежутках между приемами пищи, а также ночью - длительно действующие препараты с медленным (1 ЕД/час) высвобождением действующего вещества.