Нистагм выявлен у 6,17% детей, все мальчики - 20%, с травмой тяжелой степени.
Значимые различия в числе детей с нистагмом среди детей с ЧМТ легкой и средней степени, среди детей с ЧМТ легкой и тяжелой степени, различия среди детей с травмой средней и тяжелой степени отсутствуют (ртмф=0,436, ртмф=0,431 и ртмф=0,513 соответственно).
При исследовании двигательных функций у больных анализировались показатели, определяющие двигательные расстройства, силу мышц, мышечный тонус и наличие атрофии мышц, сухожильные рефлексы.
Двигательные расстройства выявлены у 16,05% больных, среди которых 69,23% мальчиков и 30,77% девочек. 7,69% детей получили ЧМТ легкой степени тяжести, 15,38% - среднюю ЧМТ и 76,92% - тяжелую ЧМТ. Все дети с легкой и средней ЧМТ - мальчики, среди детей с тяжелой ЧМТ 60% мальчиков и 40% девочек.
Количество детей с двигательными расстройствами среди детей с легкой и средней ЧМТ (ртмФ=0,142) значимо не различается; число детей с двигательными расстройствами среди всех детей с легкой и тяжелой ЧМТ, а также среди всех детей со средней и тяжелой ЧМТ достоверно различается (ртмФ=0,230*10-5 и ртмФ=0,00958 соответственно).
Снижение силы мышц установлено у 6,17% детей, среди которых 6,25% пациентов со средней степенью и у 33,33% детей с тяжелой ЧМТ. Атрофия мышц наблюдалась у 6,17% больных, среди которых 6,25% детей со средней и 22,22% - с тяжелой ЧМТ.
Исследование глубоких сухожильных рефлексов показало наличие спастического лево- или правостороннего гемипареза у 13,58% детей, из которых 54,55% мальчики и 45,45% девочки. 1,23% девочек получили ЧМТ легкой тяжести, 1,23% мальчиков -ЧМТ средней тяжести, 11,11% детей - тяжелую ЧМТ. Среди детей с тяжелой ЧМТ 55,56% мальчиков и 44,44% девочек.
Число детей с наличием спастического гемипареза среди всех детей с легкой и средней ЧМТ значимо не различается (ртмФ=0,385). Количество детей с наличием спастического гемипареза среди всех детей с легкой и тяжелой ЧМТ, а также среди всех детей со средней и тяжелой ЧМТ различается значимо (ртмФ=0,128*10-4, ртмф=0,006 соответственно).
Патологические рефлексы выявлены у 7,41% детей, среди них мальчиков и девочек было поровну. В числе детей с патологическими рефлексами 1 девочка с ЧМТ легкой степени, 1 мальчик со средней ЧМТ и 3 ребенка с тяжелой ЧМТ. Число детей с патологическими рефлексами среди всех детей с легкой и средней ЧМТ, а также среди всех детей со средней и тяжелой ЧМТ значимо не различается (ртмФ=0,385, ртмф=0,176 соответственно). Число детей с патологическими рефлексами среди всех детей с легкой и тяжелой ЧМТ различается значимо (ртмФ=0,0174).
Исследование координаторных проб установило нарушения у 11,25% пациентов, из которых 77,78% мальчиков и 22,22% девочек, и показатели в норме у 88,75% пострадавших. У одного ребенка с тяжелой ЧМТ оценить координаторные пробы оказалось невозможно из-за наличия парезов. 5% пациентов, среди которых 75% мальчиков и 25% девочек, получили ЧМТ легкой тяжести, 1,25% мальчиков - среднюю ЧМТ, 5% детей - тяжелую ЧМТ, из них четверть составили девочки. Количество пациентов с нарушением координаторных проб среди всех детей с легкой и средней ЧМТ, а также среди всех детей со средней и тяжелой травмой значимо не различается (ртмФ=0,406, ртмФ=0,160 соответственно).
Число детей с нарушением координаторных проб среди всех детей с легкой и тяжелой ЧМТ различается значимо (ртмФ=0,096). Количество детей с нарушением координаторных проб среди всех детей с тяжелой ЧМТ достоверно больше, чем среди всех детей с легкой формой. Менингеальные знаки обнаружены у 4,94% детей, все мальчики. У 25% больных установлена средняя ЧМТ, у 75% детей - тяжелая форма травмы. Детей с отсутствием менингеальных знаков среди всех детей с травмой легкой степени достоверно больше, чем среди всех детей с тяжелой ЧМТ (ртмФ=0,394*10-11). Мальчиков с наличием менингеальных знаков достоверно больше, чем девочек, как среди всех травмированных детей (ртмФ=0,060), так и среди всех детей с наличием менингеальных знаков (ртмФ=0,014).
ЭЭГ-исследование проведено у 74,07% детей, из которых с травмой легкой степени - 46,67%, со средней - 25%, с тяжелой формой - 28,33%.
У детей с легкой формой ЧМТ эпилептиформные изменения выявлены в 53,57%, пароксизмальная активность - в 14,29% , возрастная норма - в 32,14% случаев.
Эпилептические приступы установлены у 42,86% детей, судорожный синдром острого периода - у 10,71% детей. У 75% больных с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, эпилептическими приступами и судорожным синдромом острого периода установлены очаговые эпилептиформные изменения, которые чаще обнаружены в областях, включающих лобную область, - 32,14% случаев, реже височную - 28,57% и затылочную область - 21,43% случаев. 32,14% детей - с наличием эпилептиформной активности и судорожным синдромом острого периода - составляют группу риска посттравматической эпилепсии.
У детей со средней формой эпилептиформные изменения выявлены в 40% случаев, пароксизмальная активность - в 33,33%, возрастная норма - в 26,67% случаев.
Эпилептические приступы установлены у 53,33% пациентов, судорожный синдром острого периода - у 6,67% детей, однократный эпилептический приступ - у 6,67% больных.
У 73,33% детей с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, эпилептическими приступами и судорожным синдромом острого периода установлены очаговые эпилептиформные изменения, которые чаще обнаружены в областях, включающих височную область, - 26,67%, реже - генерализованные эпилептиформные изменения - 20% случаев. Детей с наличием эпилептиформной активности и судорожным синдромом острого периода выявлено 20%, они составляют группу риска посттравматической эпилепсии. У детей с тяжелой формой эпилептиформные изменения выявлены в 52,94%, пароксизмальная активность - в 41,18%, возрастная норма - в 5,88% случаев.
Эпилептические приступы установлены у 41,18% больных, однократный эпилептический приступ - у 5,88% детей, судорожный синдром острого периода - у 23,53% пациентов.
У 88,24% детей с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, эпилептическими приступами, однократным эпилептическим приступом и судорожным синдромом острого периода установлены очаговые эпилептиформные изменения, которые чаще проявлялись в виде генерализованных эпилептиформных изменений - 33,33% случаев, реже обнаружены очаговые изменения на ЭЭГ в областях, включающих височную - в 26,67% и лобную область - в 20% случаев. 41,18% детей - с наличием эпилептиформной активности и судорожным синдромом острого периода - составляют группу риска посттравматической эпилепсии.
Таким образом, с увеличением тяжести травмы возрастает число детей с пароксизмальной активностью и снижается число детей с возрастной нормой на ЭЭГ. Всего посттравматическая эпилепсия установлена у 46,67% пациентов, а группа риска посттравматической эпилепсии включает 31,67% детей. 7,14% больных с посттравматической эпилепсией, получивших легкую и среднюю ЧМТ, были обследованы в стационаре в отдаленном периоде, они имели отягощенную наследственность по эпилепсии, ею страдал один из родителей.
МРТ-исследование головного мозга проведено у 35,80% пациентов, в числе которых 58,62% детей с травмой легкой степени, 29,17% - со средней и 17,24% детей - с тяжелой формой. Органические изменения выявлены у 62,07% больных, гематомы установлены у 13,79% детей, перелом костей черепа - у 13,79%.
КТ-исследование головного мозга проведено у 29,63% пациентов, в числе которых 37,5% - с легкой формой, 16,67% - со средней и 45,83% детей - с тяжелой ЧМТ. Гематомы установлены у 50% , перелом костей черепа - у 25% детей.
Рентгенограмма костей черепа выполнена у 28,40% пострадавших, у 9,09% обследованных обнаружены переломы костей черепа. Нейросонография проведена в остром периоде у 27,16% больных, в числе которых 13,64% - с посттравматической эпилепсией. Патология в виде внутримозговой гематомы выявлена у 9,09%.
Таким образом, изучив клинико-анамнестические данные и неврологические расстройства при черепно-мозговой травме у детей в различные периоды с различной степенью тяжести и сроками, временем постановки диагноза и начала лечебно-реабилитационных мероприятий, оценив тяжесть последствий ЧМТ в виде посттравматической эпилепсии, различных неврологических осложнений, мы пришли к заключению, что исход черепномозговой травмы у детей напрямую зависит от срока госпитализации, постановки диагноза и начала лечебных, а затем комплексных реабилитационных мероприятий. При этом необходимо обязательное обследование непосредственно после получения травмы с использованием современных инструментальных методов исследования всех пострадавших.
Выводы
1. Средний возраст детей, получивших черепно-мозговую травму в дорожно-транспортном происшествии, и средний возраст детей с прочими травмами достоверно превышает средний возраст детей с бытовой травмой. Число детей с бытовой травмой достоверно превышает число детей с травмой в ДТП, а число детей с травмой в ДТП достоверно превышает число детей с прочими травмами.
2. Длительность периода от момента получения черепно-мозговой травмы до госпитализации у детей снижается с увеличением возраста на момент получения ЧМТ.
3. Осложненный перинатальный анамнез установлен у 30,86% детей, в том числе у 6,17% детей отмечалась отягощенная наследственность по эпилепсии.
4. 93% всех детей с любой степенью тяжести ЧМТ имели ясное сознание. Только у обследованных мальчиков диагностировано нарушение сознания после ЧМТ - 7%. Учитывая это обстоятельство, необходимо срочное инструментальное обследование всех детей, поступивших в стационар с черепно-мозговой травмой, с последующим выбором тактики лечения.
5. Детей с поражением черепных нервов, двигательными расстройствами, снижением силы мышц, атрофией мышц, спастическим гемипарезом, патологическими рефлексами, нарушением координаторных проб, наличием менингеальных знаков среди детей с тяжелой ЧМТ достоверно больше, чем среди детей с ЧМТ легкой степени.
6. Очаговые симптомы у детей с тяжелой ЧМТ выявлялись достоверно чаще, чем у детей с легкой ЧМТ (ртмф=0,435*10-8) и чем у детей со среднетяжелой ЧМТ (ртмф=0,0001).
7. Нейровизуализационные методы обследования детей позволили выявить патологические изменения у 34,57% детей, гематомы - у 18,52%, переломы костей черепа - у 13,58%. Посттравматическая эпилепсия установлена у 46,67% пострадавших, а в группу риска по посттравматической эпилепсии включены 31,67% детей.
8. Исследование показало, что исход черепно-мозговой травмы у детей напрямую зависит от срока госпитализации, постановки диагноза, времени начала лечебных и комплексных реабилитационных мероприятий.
Список литературы
1. Гузева В.И., Шалькевич Л.В., Львова О.А., Кулагин А.Е. Черепно-мозговая травма у детей. Федеральное руководство по детской неврологии. М.: ООО «МК», 2016. С.361-377.
2. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Клевно В.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А. Последствия черепно-мозговой травмы // Судебная медицина. 2016. Т. № 4. С. 4-20.
3. Гузева В.И. Белоусова Е.Д., Карлов В.А. Эпилепсия у детей. Федеральное руководство по детской неврологии. М.: ООО «МК», 2016. С.270-322.
4. Гузева В.И. Максимова Н.Е., Гузева О.В., Гузева В.В., Разумовский М.А., Чокмосов М.С. Особенности симптоматической эпилепсии у детей с закрытой черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия и Неврология детского возраста. 2016. № 2 (48). С.18-24.
5. Канышина, Н.Ф., Луцик А.А., Короткевич А.Г. Патогенез эпилепсии после тяжелых черепно-мозговых травм // Вопросы нейрохирургии. 2012. № 6. С.14-16.
6. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. М.: Медицина, 1990. 176 с.
7. Семерякова Е.Г., Берестнева О.Г., Макарова Л.С. Математические методы в задачах медицинской диагностики // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=7472 (дата обращения: 31.07.2020).
8. Шалькевич Л.В., Львова О.А., Кулагин А.Е., Талабаев М.А., Ивашина Е.Н., Сулимов А.В. Черепно-мозговая травма у детей. Федеральное руководство по детской неврологии. М., 2016. С. 361-377.