КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
Орел В.В.
1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
Детский травматизм в структуре черепно-мозговой травмы имеет значительный удельный вес. Среди травм у детей, требующих лечения в стационарных условиях, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) занимают первое место. В специализированных педиатрических отделениях и стационарах Российской Федерации ежегодно с таким диагнозом проходят комплексное лечение около 140-160 тысяч детей. Среди госпитализированных детей по поводу черепно-мозговой травмы летальность колеблется от 0,35% до 38%, а каждый второй из выживших детей, перенесших тяжелую форму черепно-мозговой травмы, становится инвалидом. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказанной медицинской помощи. Продолжительность периода до госпитализации в связи с посттравматическими последствиями у детей снижается в зависимости от увеличения возраста на момент ЧМТ. Очаговые симптомы у детей с тяжелой формой черепно-мозговой травмы выявлялись достоверно чаще, чем у детей с легкой, средней и тяжелой ЧМТ. Посттравматическая эпилепсия установлена у 28 (46,67%) детей, группу риска посттравматической эпилепсии составили 19 (31,67%) детей. Таким образом, черепно-мозговые травмы у детей являются актуальной проблемой детского здравоохранения и требуют детального изучения для повышения качества оказываемой специализированной медицинской помощи детям и профилактики отдаленных последствий черепно-мозговых травм у детей.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма у детей, посттравматическая эпилепсия, посттравматические осложнения, неврологический статус.
CLINICAL AND ANAMNESTIC DATA AND NEUROLOGICAL DISORDERS IN VARIOUS PERIODS OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDREN
Orel V.V.1
'Saint Petersburg state pediatric medical University of the Ministry of health
of the Russian Federation, Saint Petersburg
Child injuries in the structure of traumatic brain injury occupies a significant proportion. Among injuries in children requiring treatment in an inpatient setting, traumatic brain injuries (TBIs) are in first place. In specialized pediatric departments and hospitals of the Russian Federation, about 140-160 thousand children undergo complex treatment annually with such a diagnosis. Among hospitalized children for traumatic brain injury, mortality ranges from 0.35 to 38%, and every second surviving child who has suffered a severe form of traumatic brain injury becomes disabled. Treatment outcomes largely depend on the timeliness and quality of care provided. The duration of the period before hospitalization due to the post-traumatic consequences in children decreases depending on the increase in age at the time of the head injury. Focal symptoms in children with severe forms of traumatic brain injury were detected significantly more often than in children with mild to moderate TBI. Post- traumatic epilepsy was found in 28 (46.67%) children; the risk group for post-traumatic epilepsy was 19 (31.67%) children. Thus, traumatic brain injuries in children are an urgent problem of children's health care and require detailed study to improve the quality of specialized medical care for children and prevent the long-term consequences of traumatic brain injuries in children.
Keywords: traumatic brain injury in children, post-traumatic epilepsy, post-traumatic complications, neurological status.
Широкая распространенность и тяжесть последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) придают этой сложной комплексной проблеме высокую медико-социальную значимость. Удельный вес черепно-мозговой травмы в структуре общего травматизма составляет до 50% всех видов травм, на долю которых приходится около двух третьих смертельных исходов [1]. Данная патология является одной из ведущих причин временной утраты трудоспособности и инвалидизации населения. Среди пациентов с черепно-мозговой травмой значительную долю занимают дети. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей [1, 2]. Клиническое течение черепно-мозговой травмы у детей, в отличие от взрослых, характеризуется рядом особенностей [1-3].
Черепно-мозговые повреждения у детей являются одной из важных проблем детского возраста и занимают первое место среди травм, требующих госпитализации. Среди детей, госпитализированных по поводу ЧМТ, летальность колеблется от 0,35% до 38% [1], а половина выживших детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, становятся инвалидами [2]. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи [2-5].
Эти особенности находят свое выражение в специфических для растущего организма реакциях, отражающих, с одной стороны, повышенную чувствительность, ранимость мозга ребенка, с другой - широкие компенсаторные возможности даже в условиях тяжелой черепномозговой травмы [2, 4, 5]. Существенное количество детей переносят травму легкой степени на ногах и не обращаются за медицинской помощью, хотя осложнения, выявленные впоследствии, могут оказаться такими же, как при травмах средней и тяжелой степени.
Черепно-мозговой травме у детей на сегодняшний день посвящено много научных работ, но при этом отсутствует единое мнение по вопросу оказания медицинской помощи в разные возрастные периоды. Часто не учитываются тип и механизм получения травмы, срок от момента получения травмы до госпитализации и постановки диагноза, лечения и времени активных реабилитационных мероприятий, которые, несомненно, оказывают свое влияние на исход данного заболевания.
Цель работы: провести анализ клинико-анамнестических данных и неврологических расстройств в различные периоды черепно-мозговой травмы у детей, оценить тяжести последствий ЧМТ, обосновать срок назначения реабилитации в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы.
Материал и методы исследования
В клинике педиатрического университета в отделении неврологии с согласия родителей обследован 81 ребенок с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени тяжести. В числе детей 49 (60,49%) мальчиков и 32 (39,51%) девочки. Таким образом, соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе составило 1,53:1, число мальчиков достоверно превышало число девочек (ртмф=0,00359).
Возраст детей составлял от 0 до 18 лет. По возрасту пациенты были распределены на три группы: от 0 до 6 лет, от 7 до 15 лет и от 16 до 18 лет. Критериями включения были пациенты с установленным клиническим диагнозом «черепно-мозговая травма» в соответствии с МКБ- шифрами для ЧМТ, с учетом срока постановки диагноза и времени госпитализации в стационар, а также времени начала проведения комплекса лечебных мероприятий.
Статистическая обработка данных исследований проводилась с помощью критерия Стьюдента и метода Фишера [6, 7, 8]. В качестве достоверной принималась вероятность Р=0,90 (ртмФ<0,1), применяемая при проведении большинства медицинских исследований.
Результаты исследования и их обсуждение. Все обследованные дети были условно разделены на 2 группы в зависимости от длительности периода с момента получения ЧМТ до госпитализации. В первую группу были отнесены дети, которые были госпитализированы непосредственно после получения травмы или спустя 1-2 дня, они составили 46,91%, во вторую - дети, которые обратились за медицинской помощью спустя более 2 дней, - 53,09% соответственно. Зависимость длительности периода с момента получения ЧМТ до госпитализации детей в группах представлена графически на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Зависимость длительности периода с момента получения ЧМТ' до госпитализации детей непосредственно после ЧМТ или спустя 1-2 дня (%)
Рис. 2. Зависимость длительности периода с момента получения ЧМТ до госпитализации детей более 2 дней (%)
В первой группе на момент госпитализации в связи с наличием последствий ЧМТ было 29,64% детей в возрасте от 0 до 6 лет, от 7 до 15 лет было 11,73%, от 16 до 18 лет - 5,54%. Подобная тенденция выявлена и во второй группе. На момент госпитализации в связи с наличием последствий ЧМТ было 26,67% детей в возрасте от 0 до 6 лет, от 7 до 15 лет - 16,43%, от 16 до 18 лет - 12,46 %.
Таким образом, длительность периода от момента получения черепно-мозговой травмы до госпитализации ребенка снижается с увеличением возраста на момент ЧМТ и в первой, и во второй группах.
Большинство детей получили травму в быту - 52,32%, травму в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) получили 24,93% детей, прочие травмы (уличные, неорганизованный спорт и др.) получили 22,75% детей. Распределение детей в зависимости от причины полученной травмы представлено на рисунке 3.
Средний возраст детей, получивших травму в ДТП, достоверно превышает средний возраст детей с бытовой травмой и достоверно не отличается от среднего возраста детей с прочими травмами, а средний возраст детей с прочими травмами достоверно превышает средний возраст детей с бытовой травмой (Р=0,90).
Рис. 3. Распределение детей в зависимости от причины травмы (%)
Среди всех детей с ЧМТ число детей с бытовой травмой достоверно превышает число детей с травмой в ДТП (ртмф=0,000139), а число детей с травмой в ДТП достоверно превышает число детей с прочими травмами (ртмФ=0,0965). Травма легкой степени диагностирована у 58,02% детей, средней степени - у 19,76% детей, тяжелой степени - у 22,22% детей. В соответствии со степенью тяжести и длительностью наблюдения детей в острый период отмечался у 43,21% детей, промежуточный - у 12,35% детей, отдаленный - у 44,44% детей, поэтому каждый ребенок сразу после получения ЧМТ обязательно должен сразу пройти обследование в специализированной медицинской организации.
Изучение перинатального анамнеза показало, что он не отягощен у большинства детей - 69,14%, включая 55,36% детей с легкой степенью ЧМТ, 19,64% детей со средней степенью и 25% - с тяжелой степенью ЧМТ. У 30,86% детей установлен осложненный перинатальный анамнез, в том числе у 64% детей с легкой степенью ЧМТ, у 20% детей со средней степенью и у 16% - с тяжелой степенью ЧМТ. У родителей 6,17% детей ранее был установлен диагноз «эпилепсия».
Изолированную ЧМТ получили подавляющее большинство детей - 97,53%, сочетанную - 2,47%; 92,59% детей получили черепно-мозговую травму впервые, 7,41% - повторно, это были травмы легкой степени. Закрытая ЧМТ установлена у 93,83% детей, открытая - у 6,17% детей. Четверо детей с открытой ЧМТ имели травму тяжелой степени.
При первичном осмотре сдавление мозга на фоне ушиба выявлено у 72,22% детей с ЧМТ тяжелой степени, среди которых 61,54% детей с гематомами, 15,38% детей с переломом костей черепа и 23,08% с гематомой и переломом костей черепа. У 5,56% пациентов с тяжелой ЧМТ обнаружен отек головного мозга. Внутричерепные гематомы зафиксированы у 20,94% детей с тяжелой ЧМТ.
При исследовании неврологического статуса изучалась общемозговая симптоматика - уровень сознания, нарушения речи, и очаговые неврологические симптомы - нарушение функции черепных нервов, наличие глазодвигательных расстройств, нарушение двигательных функций, отсутствие глубоких, поверхностных, патологических и защитных рефлексов, нарушение координаторных проб, наличие менингиальных знаков. череп травма дети эпилепсия посттравматический
Исследование общемозговой симптоматики показало, что состояние сознания после ЧМТ у подавляющего числа детей (90,12%) ясное, у 9,88% больных оно нарушено, варьируя от умеренного оглушения до глубокой комы. Ясное сознание отмечено у 97,87% детей с легкой степенью тяжести ЧМТ, 93,75% детей со средней степенью тяжести и 66,67% детей с тяжелой степенью ЧМТ. Умеренное оглушение зафиксировано у 2,13% детей с легкой ЧМТ и у 5,56% детей с тяжелой ЧМТ, глубокое оглушение - у 5,56% детей с тяжелой ЧМТ, сопор - у 6,25% детей со средней ЧМТ и 5,56% детей с тяжелой ЧМТ, умеренная кома - у 11,11% детей с тяжелой ЧМТ и глубокая кома - у 5,56% пациентов с тяжелой ЧМТ. Следует отметить, что нарушение сознания было выявлено только у мальчиков.
Число детей без нарушения сознания среди пациентов с легкой и средней ЧМТ значимо не различается (ртмф=0,385) и в обоих случаях достоверно больше, чем среди детей с тяжелой ЧМТ (ртмф=0,00125 и ртмф=0,0552 соответственно).
Нарушение речи выявлено у 13,58% больных, из которых 66,67% мальчиков, 33,33% девочек. Оно связано с фонационным оформлением высказывания - нарушением артикуляции и структурно-семантическим оформлением высказывания - системными или полиморфными нарушениями речи. Из расстройств фонационного оформления высказывания установлены заикание, дизартрия, задержка развития речи, из нарушений структурно-семантического оформления высказывания - афазия. Число мальчиков и девочек с нарушением речи среди всех детей с ЧМТ, среди всех детей с нарушением речи, а также мальчиков с нарушением речи среди всех мальчиков и девочек с нарушением речи среди всех девочек достоверно не различается (ртмф=0,162, ртмф=0,154, ртмф=0,255 соответственно). Среди детей с нарушением речи 10,64% - 22,22% детей с тяжелой ЧМТ. Число детей с нарушением речи среди всех детей с легкой и средней ЧМТ, с легкой и тяжелой ЧМТ, со средней и тяжелой ЧМТ достоверно не различается (ртмф=0,333, ртмф=0,147, ртмф=0,273 соответственно).
Исследование очаговых неврологических симптомов выявило 14,81% детей с поражением черепных нервов, из которых 75% мальчиков и 25% девочек. Число детей с поражением черепных нервов среди детей с легкой и тяжелой ЧМТ достоверно различается (ртмФ=0,009417), однако различие в числе детей с поражением черепных нервов среди детей с легкой и средней ЧМТ, а также среди детей со средней и тяжелой ЧМТ не является значимым (ртмф=0,134, ртмф=0,198 соответственно).
Таким образом, число детей с поражением черепных нервов среди детей с тяжелой травмой достоверно больше, чем среди детей с травмой легкой степени. Число мальчиков с поражением черепных нервов среди всех детей с ЧМТ и среди всех детей с поражением черепных нервов достоверно больше, чем число девочек (рТМФ=0,050, рТМФ=0,018 соответственно).