Автореферат: Клиническое обоснование и оценка эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом надропарином кальция в условиях дневного стационара

Включение в комплексную терапию надропарина кальция привело к изменению количественных показателей динамической реносцинтиграфии: уменьшилось Тmax, характеризующее фильтрационную функцию почек (на 23,6% у больных с АГ и 22,1% у больных без АГ, р<0,05), ТЅ (соответственно на 24,8, р<0,01 и 17,5%, р<0,05), увеличился ИС (соответственно на 11,7 и 13,2%, р<0,05), уменьшился коэффициент асимметрии (соответственно на 8,3%, р<0,05 и 10,6%, р<0,01). В группе сравнения изменение данных показателей были менее существенными (р>0,05). Показатель Ren/Aortae в группе наблюдения у больных у больных с АГ увеличился на 29,1% (р<0,05), без АГ на 24,5% (р<0,05), что отражало улучшение внутрипочечной гемодинамики. В группе сравнения увеличение данного показателя составило соответственно 20,2 и 13,6% (р>0,05). Отмечено возрастание уровня ЭПП более выраженное в группе наблюдения (р<0,05), в группе сравнения степень изменения была менее существенной, р>0,05 (рис. 2).

Рис.2. Динамика уровня ЭПП

Установлено, что применение надропарина кальция способствовало потенцированию гипотензивного эффекта. При «офисном» измерении АД гипотензивный эффект терапии расценен как «отличный» (достижение уровня 130/80 мм рт.ст.), «хороший» (снижение уровня ДАД и/или САД более чем на 10%) и «удовлетворительный» (при снижении САД и/или ДАД менее чем на 10%) у 94,2% группы наблюдения и 79,2% группы сравнения, «неудовлетворительный» (без тенденции к снижению) соответственно у 5,8 и 20,8 (р<0,05). По данным СМАД в группе наблюдения произошло снижение среднесуточного САД (-14,4%, р<0,001), ДАД (-10,8% р<0,05), СрАД (-12,4%, р<0,001). В группе сравнения достоверного снижения среднесуточного СрАД и ДАД не наблюдалось (соответственно на 8,1 и 7,5%, р>0,05), снижение САД составило 13,0% (р<0,05).

Комплексная терапия надропарином кальция привела к изменению в состоянии микроциркуляции (табл. 4).

Таблица 4. Динамика микроциркуляции бульбарной конъюнктивы

Примечание: * - достоверность различий данных до лечения и после лечения р<0,05, ПКИ 1 - «периваскулярный» конъюнктивальный индекс, СКИ 2 - «сосудистый», ИКИ 3 - «интраваскулярный», ОКИ - «общий» конъюнктивальный индекс.

В группе сравнения индекс ПКИ 1 уменьшился достоверно (р<0,05), индексы СКИ 2, ИКИ 3 и ОКИ имели не выраженную динамику (р>0,05). В результате терапии у больных ХП без АГ в группе наблюдения и в группе сравнения, а так же у больных ХП с АГ в группе сравнения в основном подверглись обратному развитию периваскулярные нарушения, как наиболее подвижные. У больных этих групп уменьшился периваскулярный отек, явления липоидоза. У больных ХП с АГ, пролеченных с применением надропарина кальция, обратному развитию наиболее были подвержены периваскулярные и интраваскулярные нарушения: уменьшилось количество зон запустевания, сократились площади «ишемических» полей, уменьшилось количество микрососудов с неравномерностью калибра. Венулярный «сладж»-синдром, исходно наблюдавшийся в группе наблюдения и сравнения соответственно у 56,7 и 56,3 из 100 пациентов, в динамике определен у 31,3 из 100 пациентов группы сравнения и только у 6,7 из 100 больных группы наблюдения (ч²=5,06, n'=1, р<0,05). У пациентов группы сравнения, несмотря на проведенную терапию и уменьшение периваскулярного отека, сохранялись очаги микрозастоя, присутствовали «ишемические поля», капиллярный ток крови оставался замедленным. У больных ХП с АГ установлена связь между общим конъюнктивальным индексом и уровнем СрАД (r=0,61; p<0,05). Учитывая, что почечный кровоток определяется в основном СрАД, можно утверждать, что улучшение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы косвенно отражает повышение уровня почечной кровотока.

Комплексная терапия с надропарином кальция привела к уменьшению частоты рецидивов по данным 3-х летнего наблюдения (табл. 5).

Таблица 5. Частота рецидивов хронического пиелонефрита по данным 3-х годичного наблюдения

Включение в комплексную терапию ХП надропарина кальция позволило достоверно уменьшить средние сроки лечения в ДС по сравнению со сроками лечения при применении традиционной терапии в круглосуточном стационаре (р<0,01) и дневном стационаре, р<0,05 (табл. 6).

Таблица 6. Средняя длительность лечения больных хроническим пиелонефритом в дневном и круглосуточном стационаре, дни

Примечание: ТТ - традиционная терапия; ТТ+НК - терапия с применением надропарина кальция.

По результатам анкетирования установлено, что в целом организацией лечения в дневном стационаре было удовлетворено подавляющее большинство больных - 97,6 из 100 респондентов. Высокая удовлетворенность при лечении именно в ДС связана с возможностью не отрываться от семьи, сохранять привычный режим у 66,9 из 100 респондентов, возможностью продолжать работу у 24,5, отсутствием мест в круглосуточном стационаре у 11,7 из 100 респондентов. Лечение в ДС единственной возможной формой организации медицинской помощи вследствие семейных обстоятельств (уход за членами семьи, малолетние дети) считали для себя 10,9 из 100 опрошенных. На «хорошо» (4 балла) и «отлично» (5 баллов) оценили работу врачебного персонала соответственно 53,6 и 37,9 из 100 опрошенных, среднего медицинского персонала - соответственно 50,4 и 35,5 из 100 респондентов. Сроки временной нетрудоспособности у работающих больных ХП были достоверно ниже при госпитализации в ДС, что связано с меньшим временем ожидания госпитализации: в ДС 3,9±1,7, в КС 6,2±2,4 дня (табл. 7).

Таблица 7. Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении больных хроническим пиелонефритом в дневном и круглосуточном стационаре, дни

Изучение уровня личностной и ситуативной тревожности с использованием опросника Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина у больных, госпитализированных в ДС (группа наблюдения и 1-ая группа сравнения) и КС (2-ая группа сравнения) показало, что уровень личностной тревожности у больных, госпитализированных в ДС был достоверно выше, чем у больных, госпитализированных в КС (соответственно 54,2±3,8 и 65,6±4,2 балла, р<0,05), так же как и уровень ситуативной тревожности (соответственно 44,5±3,0 и 48,8±3,1 балла, р<0,05). У женщин, госпитализированных в КС, уровень личностной тревожности был выше, чем у мужчин (соответственно 67,2±4,7 и 50,4±4,2 р<0,05), что связано с большим нервно-психическим перенапряжением, связанным с чувством тревоги за членов семьи, оставшихся дома. У женщин, госпитализированных в ДС, уровень личностной тревожности был незначительно выше, чем у мужчин (соответственно 54,5±4,5 и 42,3±4,1 балла, р?0,05). У больных ХП с АГ выявлен более высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, как у больных, госпитализированных в ДС, так и в КС. В результате лечения достоверно снизились уровни личностной и ситуативной тревожности у пациентов, пролеченных как в ДС, так и в КС (р<0,01). Уровень личностной тревожности снизился у больных ХП, пролеченных в ДС, в 1,8 раз, в круглосуточном - в 1,5 раза, ситуативной тревожности соответственно в 1,9 и 1,6 раз. При этом уровни тревожности у больных ХП без АГ и больных ХП с АГ, мужчин и женщин стали сопоставимы. Полученные результаты позволяют утверждать, что медицинская помощь в стационарозамещающих условиях имеет положительное влияния на психическое состояние пациентов, что способствует улучшению самочувствия.

Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал, что несмотря на достаточно высокий образовательный уровень респондентов (высшее и незаконченное высшее образование имели 22,8, среднее и средне-специальное 68,5 из 100 опрошенных), уровень ее был низким (рис. 3).

Рис. 3. Показатели медицинской активности и гигиенической грамотности (на 100 опрошенных)

Образ жизни больных мало менялся при установлении диагноза: до начала заболевания курили 68,9 из 100 мужчин и 23,2 из 100 женщин и только 7,5 из 100 курящих в последующем бросили курить. Установлена достоверная связь между стажем курения и частотой рецидивирования ХП (с=0,35, р<0,05), уровнем ОХС крови (с=0,42, р<0,05). Только 33,9 из 100 опрошенных знали свой уровень холестерина, 8,1 из 100 вообще не представляли, что это такое. В случае болезни и при его обострении своевременно обращались к врачу только 34,7 из 100 респондентов, после неэффективности самостоятельного лечения 29,8, только при невозможности выполнять работу - 35,5. Основными причинами несвоевременного обращения за медицинской помощью (на 100 опрошенных) указывались - нехватка времени для посещения врача 11,7, возможностью лечиться самостоятельно 34,6, необходимостью урегулирования дел на работе 22,2, отрицательного отношения работодателя к болеющим 31,5.

Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что, если бы пациенты выполняли все врачебные рекомендации, то уровень заболеваемости ХП снизился бы в 1,8 раз. Своевременное обращение пациентов за медицинской помощью позволило бы снизить заболеваемость ХП в 1,5 раза; при исключении курения у половины пациентов заболеваемость снизилась бы в 1,6 раза. Исключение совокупного влияния вышеперечисленных факторов хотя бы у половины больных позволило бы снизить уровень заболеваемости ХП в 1,9 раз. Таким образом, установлены резервы для снижения заболеваемости ХП при воздействии на ряд модифицируемых факторов прогрессирования ХБП.

Стоимость низкомолекулярного гепарина надропарина кальция выше традиционно применяемых вазоактивных препаратов. Включение в терапию НМГ условно «удорожало» курс лечения ХП без АГ (при условно одинаковой стоимости применения гипотензивных и антибактериальных препаратов) в среднем на 285,8 руб. (на 22,2 руб. в день), а стоимость лечения больных ХП с АГ делало сопоставимым со стоимостью традиционной терапии, при этом стоимость лечения не превышала финансовые затраты на 1 пациенто-день лечения в условиях ДС, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (478 руб.).

При анализе затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня в круглосуточном стационаре и пациенто-дня в ДС, установлена экономическая эффективность лечения, выразившаяся в уменьшении стоимость оказания медицинской помощи больным в ДС в 1,8 раза чем в круглосуточном стационаре. Средняя стоимость одного койко-дня в КС составила 705,5 рублей, в ДС - 383,1 рублей (рис. 4).

Рис. 4. Среднегодовые расходы по статьям сметы на 1 пациенто-день в дневном стационаре, койко-день в круглосуточном стационаре, руб.

Ориентировочный экономический эффект составил на курс лечения в ДС одного больного ХП без АГ 4152,5 руб. (на всю группу наблюдения 215,9 тыс. руб.), на одного больного ХП с АГ - 4410, 0 руб. (на всю группу наблюдения 229,3 тыс. руб.).

Уменьшение сроков временной нетрудоспособности при лечении больных в ДС предотвращает экономический ущерб (табл. 8).

Таблица 8. Предотвращенный экономический ущерб в связи с более ранним выходом на работу у больных группы наблюдения.