Клиническое обоснование и оценка эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом надропарином кальция в условиях дневного стационара
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
надпорин кальция пиелонефрит хронический
Актуальность исследования. Проблема хронического пиелонефрита (ХП) сохраняет актуальность вследствие его ведущей роли в структуре почечных заболеваний, значительных трудопотерь, недостаточной эффективности лечения его рецидивирующих форм и возможного неблагоприятного исхода (Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, 2007; О.Б. Лоран, 2009). С одной стороны ХП является потенциально излечимым заболеванием, с другой высока доля хронических тубулоинтерстициальных поражений почек, включая ХП, в нозологической структуре больных с хроническими болезнями почек (ХБП) 3-5-ой стадии, составляющая 34,0% (Н.А. Томилина, 2005, 2009; Н.Е. Соловьянова, 2009). По данным статистической отчетности по Удмуртской Республике за 2008-2010 гг. общая заболеваемость ХП остается на уровне 16,0 на 1000 населения и не имеет тенденции к снижению.
Лечение больных ХП остаётся высокозатратным, особенно при госпитализации пациентов в высоко специализированные уронефрологические стационары. В современных социально-экономических условиях экономически эффективной формой организации лечения с оказанием медицинской помощи высокого качества являются дневные стационары (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях (В.О. Щепин, 2009; Г.Э. Улумбекова, 2010). «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» одной из задач ставит дальнейшее совершенствование и расширение стационарозамещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и внедрение современных комплексных методик диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний, что применимо к проблеме лечения ХП.
При ХП клиницист сталкивается с изменениями функционального состояния почек, на которые оказывает влияние не только обострение воспалительного процесса, но гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические нарушения (И.А. Борисов, 2000; О.Б. Лоран, 2009). В связи с этим наряду с поиском инфекта и борьбой с ним, должно уделяться внимание эффективной коррекции этих нарушений (И.А. Борисов, 2002; Ю.М. Есилевский, 2007; О.Б. Лоран, 2009; L.G. Fine, 1993).
В последние годы при лечении почечных заболеваний, протекающих с гемодинамическими и гемокоагуляционными расстройствами, расширилось применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Данные об их применении при заболеваниях почек немногочисленны и большей частью посвящены терапии диабетической нефропатии (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2000; В.В. Трусов, 2010), хронического гломерулонефрита (Н.Л. Козловская, 2001) и нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (Н.Л. Козловская, 2004). В доступной нам литературе практически отсутствуют данные об использовании НМГ при лечении ХП. Совершенствованию форм терапии ХП, применимых в стационарозамещающих условиях оказания медицинской помощи посвящена данная работа.
Цель исследования - совершенствование комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.
Задачи:
1. Оценить воздействие комплексной терапии с надропарином кальция на основные синдромы ХП, функциональное состояние почек, уровень протеинурии, ферментурии, липидный, электролитный спектр крови и мочи.
2. Проанализировать влияние надропарина кальция на состояние ренальной, системной и микроциркуляторной гемодинамики у изучаемой категории больных.
3. Изучить клиническую эффективность применения надропарина кальция в комплексной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара.
4. Оценить образ жизни, психологический статус, медицинскую активность и гигиеническую грамотность больных хроническим пиелонефритом.
5. Провести оценку социальной и экономической эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара с последующим математическим моделированием предотвращенного социального ущерба.
Научная новизна работы. Впервые дана комплексная оценка эффективности применения низкомолекулярного гепарина надропарина кальция у больных хроническим пиелонефритом в условиях дневного стационара, представлено клинико-патогенетическое обоснование его применения.
Доказано, что курсовое применение надропарина кальция способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов заболевания, функционального состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек. Под влиянием курсового применения надропарина кальция уменьшается протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, ферментурия, выявлен натрийуретический эффект и улучшение липидного спектра крови.
Получены данные о влиянии надропарина кальция на параметры артериального давления у больных хроническим пиелонефритом. Установлена положительная динамика показателей суточного мониторирования артериального давления (АД), положительное влияние на состояние микроциркуляторного русла и общей ренальной гемодинамики.
Определены дифференцированные показания к применению надропарина кальция в комплексной терапии больных ХП.
У больных ХП выявлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности, методом математического моделирования установлен резерв снижения заболеваемости при воздействии на ряд модифицированных факторов, способствующих прогрессированию хронической болезни почек.
Впервые представлено методологическое обеспечение организации лечения больных хроническим пиелонефритом в дневном стационаре. При лечении больных в условиях ДС получен социальный эффект, выражающийся в высокой удовлетворенности больных ХП организацией оказания медицинской помощи, уменьшении сроков временной нетрудоспособности, при исследовании психологического статуса установлен более низкий уровень личностной и ситуативной тревожности, чем у пациентов, получавших лечение в круглосуточном стационаре. При лечении больных ХП в условиях ДС установлен экономический эффект за счет снижения затрат на оказание медицинской помощи, уменьшении средних сроков лечения.
Практическая значимость исследования. Практическому здравоохранению предложен новый патогенетически обоснованный метод повышения эффективности лечения хронического пиелонефрита - включение в комплексную терапию препарата из группы низкомолекулярных гепаринов надропарина кальция. Определены показания к его применению, обоснованы дозы и сроки лечения. Применение надропарина кальция позволяет повысить эффективность лечения рецидивирующего ХП без артериальной гипертонии и на фоне артериальной гипертонии. Предложенный метод лечения не вызывает осложнений, побочных эффектов и может быть использован в стационарозамещающих условиях.
Тесты определения в2-микроглобулинов (в2-МГ) в крови и моче и N-ацетил-в-D-гексозаминидазы (NAG) в моче у больных ХП, как неинвазионные, информативно-чувствительные методы позволяют оценить эффективность лечения.
Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности больных ХП дают возможность оптимизировать организацию лечебных мероприятий. Лечение больных ХП в условиях ДС позволяет получить социальный и экономический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Включение в комплексную терапию больных ХП надропарина кальция является патогенетически обоснованным методом лечения и способствует более быстрой и выраженной положительной динамике основных клинических синдромов, улучшает функциональное состояния клубочкового и канальцевого аппарата почек, оказывает нефропротективный эффект, гиполипидемическое и натрийуретическое действие.
2. Комплексная терапия ХП с применением надропарина кальция способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, улучшает состояние ренальной и микроциркуляторной гемодинамики.
3. Применение надропарина кальция в терапии ХП является экономически эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим его использование в стационарозамещающих условиях.
4. При организации лечебно-профилактических мероприятий у больных хроническим пиелонефритом особое внимание следует уделять их медицинской активности и гигиенической грамотности с целью воздействия на модифицированные факторы прогрессирования хронической болезни почек.
5. Дневной стационар, как форма организации медицинской помощи больным хроническим пиелонефритом, имеет ряд преимуществ в медицинском, социальном и экономическом аспектах по сравнению с круглосуточным стационаром.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность дневных стационаров МУЗ МСЧ №2, МУЗ МСЧ “Ижмаш”, МУЗ ГБ №5 г. Ижевска. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VI съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2005 г.); Всероссийском конгрессе нефрологов, (г. Санкт-Петербург, 2009 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины» (г. Ижевск, 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (г. Ижевск, 2009 г.); VII съезде научного общества нефрологов России (г. Москва, 2010 г.); на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля и общественного здоровья и здравоохранения (Ижевск, 2011г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 296 источников, в том числе 136 источников зарубежных авторов, четырех приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 19 рисунками.
Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборов методов его выполнения, осуществлении сбора, статистической обработки, анализа материалов, обобщении результатов.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач в течении 2007 - 2011 гг. было проведено комплексное обследование и лечение 320 больных рецидивирующим ХП в период обострения (активность 1 и 2 степени по классификации Н.А. Лопаткина, 1992), в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 43,8±5,3). Все больные были распределены по группам в зависимости от формы организации оказания медицинской помощи (дневной стационар и круглосуточный стационар) и от схемы лечения (табл.1). В группу наблюдения вошло 104 больных (М/Ж=44/60), пролеченных в ДС терапевтического профиля МУЗ МСЧ №2 г. Ижевска и получавших наряду с традиционной терапией низкомолекулярный гепарин надропарин кальция в дозе 2850 антиХа МЕ (0,3 мл) в сутки, подкожно, курсом 10 дней. 1-ую группу сравнения составили 144 пациента (М/Ж=62/82), также пролеченных в дневном стационаре МУЗ МСЧ №2 с применением только традиционной терапией (антибактериальные препараты, спазмолитики, гипотензивные при наличии АГ, вазоактивные препараты - трентал, курантил). 2-ая группа сравнения состояла из 72 больных (М/Ж=31/41), получавших только традиционную терапию в условиях КС (терапевтического и нефрологического отделений МУЗ МСЧ «Ижмаш», терапевтического отделения МУЗ ГБ №1 г. Ижевска). Во всех группах были выделены 2 подгруппы: больные, у которых ХП протекал с АГ и без АГ. Все группы и подгруппы больных были уравновешены по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания, наличию или отсутствию АГ.
Критерии исключения из исследования: 4-5 стадия ХБП, нарушения в системе свертывания крови, гипокоагуляция, тромбоцитопатии, -пения, органические поражение внутренних органов со склонностью к кровоточивости, беременность, высокая степень АГ.
Эффективность лечения с применением надропарина кальция оценивалась у больных, пролеченных в ДС, до лечения и на 11-12 день после начала терапии. При оценке эффективности терапии проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, включавшее сбор анамнеза, учет частоты, длительности и скорости купирования раннее протекающих обострений при амбулаторном и стационарном лечении, физикальное обследование, общеклинические анализы крови и мочи, количественное исследование мочевого осадка (по Нечипоренко), определение микрофлоры и уровня суточной протеинурии. На автоматическом биохимическом анализаторе «Нumalyser 2000» (Германия) определялся уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), уровень мочевой кислоты, общего белка, креатинина сыворотки крови, СРБ. Рассчитывали уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (Freidwald, 1972), коэффициент атерогенности (А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева, 1995).