Автореферат: Клиническое обоснование и оценка эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом надропарином кальция в условиях дневного стационара

Таблица 1.Распределение больных хроническим пиелонефритом по группам

Примечание: ТТ - традиционная терапия, НК - терапия с применением надропарина кальция, ДС - дневной стационар, КС -круглосуточный стационар, ПХП - первичный хронический пиелонефрит, ВХП - вторичный хронический пиелонефрит.

На аппарате «Easylyte Plus Na/K/CL analyzer, 2000» (США) проводилось определение уровня натрия и калия в плазме крови и в моче. Определялся ряд показателей коагуляционного гемостаза (ПТИ, АЧТВ, АВР, ТПГ, фибриноген) на коагулометре «CORMAY KG4, 2004» (Польша).

Для оценки функционального состояния почек в динамике проводились проба Зимницкого, определяли СКФ по пробе Реберга-Тареева. Клиренс креатинина рассчитывали по формуле D.W. Cocroft и M.H. Gault (1976), определяли массу действующих нефронов (МДН), функцию одного нефрона (ФОН), максимальное осмотическое концентрирование мочи (МОКМ) и минимальное осмотическое разведение мочи (МОРМ) для каждого значения клубочковой фильтрации по формулам (М.Я. Ратнер и соавт., 1977). Для диагностики нарушения ренальных функций определяли уровень в₂-МГ в крови и в моче иммуноферментным методом при помощи коммерческих наборов RET KIT на анализаторе «BIO RAD 680», уровень фермента NAG в моче биохимическим методом (П. Н. Шараев и соавт., 1999).

Сонография почек проводилось на аппарате «Sonix OP 2010». Динамическая реносцинтиграфия проводилась на гамма-камере «МВ-9100» с радиофармпрепаратом Пентатекс-^99мТс. Уровень эффективного почечного плазмотока (ЭПП) изучали при помощи радионуклидного метода с Тс-99м-пентатех, основанного на методике непрямого измерения тотального клиренса. Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось у больных с АГ с помощью прибора «ДОН» (Россия, 2002).

Состояние микроциркуляции исследовали методом конъюнктивальной биомикроскопии с балльной оценкой по М. Книзели (1958) в модификации В.С. Волкова и соавт. (1976).

Социальная эффективность лечения в ДС оценивалась методом анкетирования больных группы наблюдения и 1-ой группы сравнения по «Анкете изучения мнения пациентов о качестве оказания медицинской помощи в ДС», методом социологического опроса по «Анкете социально-гигиенического исследования больного ХП» проведено изучение условий и образа жизни больных всех групп, в том числе их медицинской активности и гигиенической грамотности. В динамике больным всх групп проводилось психологическое тестирование по опроснику Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина. Методом многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса) проведено математическое моделирование уровня общей заболеваемости при воздействии на ряд модифицированных факторов прогрессирования ХБП.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня, пациенто-дня, длительности пребывания госпитальных и стационарозамещающих условиях, сроков временной нетрудоспособности. Дополнительно рассчитывали экономическую эффективность организации ДС по методике, предложенной Ю.В. Пьянковым с соавт. (1989, 2000).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка материала включала альтернативный, вариационный и корреляционный анализ. Для оценки достоверности использовались параметрические и непараметрические критерии (Вилкоксона-Манна-Уитни, ч², коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ “Microsoft Excel 2007».

Результаты исследования и их обсуждение

Применение в комплексной терапии надропарина кальция привело к хорошему (достижение ремиссии) и удовлетворительному (переход в латентную форму) клиническому эффекту у статистически достоверно большего числа пациентов в группе наблюдения, чем в группе сравнения как с АГ (ч²=7,55, n'=2, р<0,05), так и без АГ (ч²=8,78, n'=2, р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность терапии больных (на 100 обследованных)

В результате терапии в группе наблюдения показатели активности воспалительного процесса в крови достоверно уменьшились: уровень лейкоцитов, СОЭ, фибриногена (р<0,05), СРБ (р<0,01). В группе сравнения из данных показателей достоверно снизился только уровень СРБ (р<0,05).

Применение в комплексной терапии надропарина кальция по пробе Нечипоренко привело к снижению уровня лейкоцитурии на 72,2% у больных с АГ и на 77,4% у больных без АГ (р<0,01), эритроцитурии соответственно на 53,5 и 47,6% (р<0,05), суточной протеинурии соответственно на 73,1 и 72,6% (р<0,01). В группе сравнения изменение данных показателей было менее выраженным (р<0,05).

У пациентов с гиперлипидемией, получавших терапию с надропарином кальция установлено достоверное снижение уровня общего холестерина на 8,9%, уровня ЛПНП на 13,4%, р<0,05 (рис 1), коэффициента атерогенности на 16,0% (р<0,05).

Рис. 1. Динамика показателей липидного спектра крови

У больных группы сравнения, получавших традиционную терапию, изменений показателей липидного спектра крови, коэффициента атерогенности не отмечалось (р>0,05). Уровень ОХС обратно коррелировал со СКФ_(Р) (r=-0,45, р<0,05), с показателем канальцевой реабсорбцией (r=-0,36,р<0,05), что предполагает усугубление тубулоинтерстициальных нарушений при гиперлипидемии. Терапия с применением надропарина кальция и традиционная терапия не оказали влияния на уровень мочевой кислоты, общего белка крови, исследуемые показатели системы гемостаза.

В результате лечения с применением надропарина кальция в группе наблюдения установлено статистически достоверное снижение уровня креатинина крови, увеличение СКФ, канальцевой реабсорбции, определяемых по пробе Реберга-Тареева, клиренса креатинина крови, рассчитанного по формуле Cocroft-Gault, показателей ФОН, МОКМ, МОРМ (табл. 3). В группах сравнения данные показатели в результате терапии изменялись равнонаправленно, но недостоверно (р>0,05).

Таблица 3. Динамика уровня СКФ_(Р), Ccr по формуле Cocroft-Gault, ФОН, МОКМ, МОРМ в результате терапии

В динамике в группе наблюдения установлено улучшение показателей по пробе Зимницкого: увеличение ОПМ как min так и max, размаха колебаний, средней ОПМ (p<0,05), в группах сравнения показатели менялись недостоверно (р>0,05). В результате терапии установлено увеличение суточного диуреза у больных без АГ в группе наблюдения на 18,2% (p<0,05), в группе сравнения 16,7% (p>0,05), у больных с АГ в группе наблюдения на 26,6% (p<0,05), группе сравнения 16,8% (p>0,05). Увеличение суточного диуреза происходило за счет увеличения дневного диуреза как в группе наблюдения (p<0,01), так и сравнения (p<0,01), уровень ночного диуреза уменьшился в группе наблюдения (p<0,01), в группе сравнения имелась лишь тенденция к снижению ночного диуреза (р>0,05).

Улучшение ионорегулирующей функции почек под влиянием терапии с надропарином кальция характеризовалось достоверным увеличением экскреции натрия с мочой у больных с АГ на 20,1%, без АГ на 16,7% (р<0,05) и снижением экскреции калия соответственно на 18,6 и 15,2% (р<0,05). Увеличение экскреции натрия с мочой в группе наблюдения сопровождалось снижением уровня натрия крови у больных с АГ с 146,1±3,2 до 132,9±3,0, без АГ с 138,1±2,5 до 129,6±2,4 ммоль/л (р<0,05). Соотношение концентрации Na/K мочи, характеризующее участие альдостерона в регуляции экскреции натрия и калия с мочой, увеличилось у больных группы наблюдения с АГ на 47,3%, без АГ на 37,4% (р<0,05). В группах сравнения перечисленные показатели менялись недостоверно (р>0,05).

В результате терапии в группе наблюдения установлено снижение уровня сывороточного в2-МГ у больных с АГ с 4,20±0,42 до 2,80±0,24 мг/мл (33,3%, р<0,05), у больных без АГ с 2,81±0,26 до 1,90±0,19 мг/мл (32,4%, р<0,05), уровня мочевой экскреции в2-МГ - соответственно с 566,4±34,5 до 377,5±28,7 мкг/мл (33,4%, р<0,05) и с 513,7±30,5 до 375,8±27,4 мкг/мл (26,8%, р<0,05), что свидетельствовало об улучшении тубулярной и гломерулярной функции. В группе сравнения изменения были не выраженными, р>0,05.

Исходно у больных ХП наблюдалось снижение в моче активности лизосомального фермента клеток эпителия проксимальных канальцев почек NAG. Установлена связь между активностью NAG в моче и частотой рецидивирования ХП (с=0,403, р<0,05), уровнем экскретируемой фракции ₂-МГ в моче (с=0,342, р<0,05), снижением СКФ_(Р) (с=0,428, р<0,05), что отражает наличие нарушений гломерулярной функции в сочетании с тубулярной дисфункцией у больных ХП. В динамике наблюдалось снижение активности NAG, которое было наиболее выражено в группе наблюдения - с 115,3±15,4 до 74,9±12,3 мкмоль/час на 1 ммоль креатинина (35,1%, р<0,05), в группе сравнения - с 118,4±16,5 до 84,3±11,4 (28,8%, р>0,05).