Статья: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором

Уровень убедительности рекомендаций -- С (уровень достоверности доказательств -- 3).

Комментарии. Исследования, проведенные достаточно давно, показали, что пищевые волокна увеличивают частоту актов дефекации у больных с запором, однако качество проведенных исследований было не очень высоким и продолжительность лечения не превышала 4 нед. Следует отметить, что пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, в связи с чем до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

* При недостаточной эффективности диетических мер рекомендуется применение псиллиума [16].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

Комментарии. Псиллиум (оболочки семян подорожника Plantago ovatа) больные переносят лучше, чем пшеничные отруби, и он может быть рекомендован на этом этапе лечения. Доказана высокая эффективность псиллиума в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно результатам мета-анализа, включавшего 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллума ежедневного стула удалось добиться практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу, но значительно превосходил лактулозу [17].

* Если общие мероприятия недостаточно эффективны в устранении всех симптомов запора, то рекомендуется назначить слабительные средства [16].

Уровень убедительности рекомендаций -- А (уровень достоверности доказательств -- 1).

Осмотические слабительные

* В качестве препаратов первой линии при лечении запора рекомендуют макрогол (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозу и лактитол, которые способствуют размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [16].

Уровень убедительности рекомендаций -- А (уровень достоверности доказательств -- 1).

Комментарии. Применение осмотических слабительных -- важный этап в лечении хронического запора, в том числе рефрактерного к терапии диетой с содержанием большого количества пищевых волокон.

В 2011 г. был проведен мета-анализ эффективности ПЭГ и лактулозы, включавший 10 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, проведенных за период с 1997 по 2007 г., с участием 868 пациентов с хроническим запором в возрасте от 3 мес до 70 лет. Согласно результатам исследований, ПЭГ продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекации в неделю, улучшение консистенции кала, уменьшение боли в животе [18], при этом применение ПЭГ реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [19-21]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 мес) [22-25]. При курсовом лечении ПЭГ был отмечен эффект последействия -- сохранение нормальной функции кишечника после отмены препарата [26].

Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, характеризующийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма -- короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), вызывающие снижение внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению.

Кроме того, при лечении лактитолом наблюдается пребиотический эффект -- увеличение содержания сахаролитических бактерий и угнетение роста протеолитических [27]. Результаты мета-анализа, включавшего 11 исследований, свидетельствовали об эффективности лактитола при лечении больных с хроническим запором и хорошей переносимости препарата. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

Стимулирующие слабительные

* В качестве препаратов второй линии при лечении функционального запора рекомендуют стимулирующие слабительные [16].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

Комментарии. Стимулирующие слабительные (бисакодил, пикосульфат натрия, антрахиноны -- сеннозиды А и В), усиливающие перистальтику благодаря стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [28]. Однако применение стимулирующих слабительных нередко сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальную дефекацию, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемия), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток мейсснеровского и ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome») [16]. NNH (The number needed to harm -- число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента возникли нежелательные побочные эффекты) при использовании стимулирующих слабительных составляет 3 (по данным различных исследований -- от 2 до 6), именно поэтому длительный (более 2 нед) прием стимулирующих слабительных не рекомендован.

Как отмечалось ранее, слабительные часто не устраняют другие клинические симптомы, сопутствующие запору (боль в животе, метеоризм, напряжение при акте дефекации и др.).

Оптимальным лечение запора можно считать только в случае устранения всех симптомов, включая сопутствующие, а также хорошей переносимости и удобства для пациента. При этом необходимо учитывать, что большинство пациентов обращаются к врачу, уже перепробовав несколько слабительных препаратов. Таким образом, правильная оценка анамнеза и эффективности использованных ранее средств позволяет выбрать оптимальную дальнейшую тактику терапии.

Энтерокинетики

* При недостаточной эффективности слабительных препаратов рекомендуется назначить прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов [16].

Уровень убедительности рекомендаций -- А (уровень достоверности доказательств -- 1).

Комментарии. Эффективность единственного препарата этого класса, доступного в России, -- прукалоприда -- подтверждена в 3 крупных рандомизированных контролирумых исследованиях: частота хороших результатов 73% [29].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни больных и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [30].

Препарат характеризуется удобством приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемостью эффекта. Побочные эффекты препарата (головная боль, абдоминальная симптоматика), обычно легкой степени выраженности, чаще всего отмечаются в 1-й день лечения, в большинстве случаев они проходят самостоятельно, поэтому отмены препарата не требуется.

За исключением 1-го дня приема, переносимость прукалоприда идентична таковой плацебо [19]. Прукалоприд одобрен с 2009 г. в европейских странах для лечения хронического запора в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении его симптомов.

Хирургическое лечение

По специальным показаниям больным с рефрактерным запором рекомендуется хирургическое лечение [31].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

Комментарии. Проводят достаточно редко, показано только больным с рефрактерным запором при условии, что им проведены специальные физиологические исследования (аноректальная манометрия, тест изгнания баллона, дефекография, определение времени транзита по кишечнику) и доказаны выраженные двигательные нарушения, резистентные к другим методам лечения.

Реабилитация

Для закрепления эффекта лекарственной терапии запора возможно санаторно-курортное лечение с применением таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика запора предполагает применение комплекса мер: рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокая физическая активность.

лечение диагностика хронический запор

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля».

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью познакомить практикующих врачей с современными представлениями об этиологии и патогенезе запора, с применяемым в настоящее время алгоритмом их диагностики и лечения.

«Целевая аудитория» данных клинических рекомендаций:

· гастроэнтерологи;

· терапевты;

· врачи общей практики (семейная медицина).

Уровни убедительности рекомендаций: уровень А (высокой силы) характеризуется хорошей доказательной базой, и маловероятно, что дальнейшие исследования изменят существующее положение; уровню B (средней силы) свойственна умеренная доказательная база, и дальнейшие исследования могут повлиять на убеждение в верности существующего положения; уровень С (низкой силы) характеризуется слабой доказательной базой, и дальнейшие исследования могут изменить мнение о существующем положении. Кроме того, была использована цифровая шкала уровня достоверности доказательств: уровень 1 -- вывод основан на результатах рандомизированных контролируемых исследований, уровень 2 -- вывод основан на результатах когортных исследований, а также исследований «случай-контроль», уровень 3 - мнение экспертов, основанное на собственных клинических наблюдениях.

Обновление клинических рекомендаций -- 1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритм ведения больного с запором

· Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

· Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Список литературы/References

1. Pare P., Ferrazzi S., Thompson W. G., Irvine E. J., Rance L. An epidemiological survey of constipation in Сanada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol 2001; 96(11):3130-7.

2. Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.

3. Lacy B. E., Mearin F., Lin Chang et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1393-407.

4. Wald A., Scarpignato C., Mьller-Lissner S. еt al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Alim Pharmacol Ther 2008; 28(7):917-30.

5. Yost K. J., Haan M. N., Levine R. A. et al. Comparing SF_36 scores across three groups of women with different health profiles. Qual Life Res 2005; 14:1251-61.

6. Tariq S. H. Constipation in long-term care. Am Med Dir Assoc. 2007 May; 8(4):209-18.

7. Bharucha A. E. Constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(4):709-31.

8. Chatoor D., Emmnauel A. Constipation and evacuation

9. Rao S. S. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastrointest. Endoscopy Clin N Am 2009; 19:117-39.

10. Rao S. S., Hatfield R., Soffer E. et al. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999; 94:773-83.

11. Rao S. S., Patel W. E. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol 1997; 92:469-75.

12. Whitehead W. E., Wald A., Diamant N. E. et al. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999; 45(Suppl.2):1155-9.

13. Savoye-Collet C., Konong E., Dacher J. Radiologic evaluation of pelvic floor disorders. Gastroenterol Clin. North Am. 2008; 37:553-6.

14. Fletcher J. G., Busse R. F., Riederer S. J. Magnetic resonance imaging of anatomic and dynamic defects of the pelvic floor in defecatory disorders. Am J Gastroenterol 2003; 98:399-411.

15. Lindberg G., Hamid S., Malfertheiner P. er al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation: a global perspective

16. Ford A., Moayyedi P., Lacy B. E. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014; 109(Suppl. 1): S2-S26.

17. Fleming V., Wade W. E. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8(6):514-50.

18. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R. L. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation (Review of the Cochrane Collaboration). The Cochrane Library 2011. Issue 1.

19. Tack J., Mьller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:502-8.

20. Petticrew M., Rodgers M., Booth A. Effectiveness of laxatives in adults. Qual Health Care 2001; 10:268-73.

21. Dupont C., Leluyer B., Maamri N. et al. Doubleblind randomized еvaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:625-33.

22. Migeon-Duballet I., Chabin M., Gautier A. et al. Long-tеrm efficacy and cost-effectiveness of polyethylene glycol 3350 plus electrolytes in chronic constipation: a retrospective study in a disabled population. Curr Med Res Opin 2006; 22:1227-35.

23. Сorazziary E., Badialy D., Bazzocchi G. et al. Longterm efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution [PMF_100] in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000; 46:522-6.

24. Loening-Baucke V., Pashankar D. A randomized, prospective study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics 2006; 118:528-35.