Статья: Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором

В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов, Е.А. Полуэктова, Е.К. Баранская, О.С. Шифрин, Т.Л. Лапина, М.Ф. Осипенко, В.И. Симаненков, И.Б. Хлынов

Цель публикации. Познакомить практикующих врачей с современными представлениями об этиологии и патогенезе запора, его классификацией, а также основными методами диагностики и лечения.

Основные положения. Распространенность запора в популяции высока -- в среднем 12-19%. Различают первичный (функциональный) и вторичный запор, причинами возникновения которого служат механические препятствия для пассажа содержимого по кишечнику, неврологические и эндокринные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, прием лекарственных препаратов и др. При постановке диагноза функционального запора важно своевременное выявление «симптомов тревоги», наличие которых предполагает тщательное обследование больных. Кроме того, поэтапную инструментальную диагностику проводят при недостаточной эффективности терапии. Лечение запора должно быть комплексным и включать общие мероприятия (повышение физической активности, увеличение содержания пищевых волокон в рационе питания и др.), прием псиллиума, слабительных препаратов, в первую очередь полиэтиленгликоля, а при их недостаточной эффективности -- энтерокинетиков.

Заключение. Успешное лечение запора предполагает правильное определение его причины, соблюдение необходимых диетических рекомендаций и ступенчатое применение лекарственных препаратов.

Ключевые слова: первичный (функциональный) запор, вторичный запор, осмотические слабительные, стимулирующие слабительные, энтерокинетики.

Aim of publication. To present the modern concept on etiology and pathogenesis of constipation, its classification, basic diagnostic and treatment methods to general practitioners.

Summary. The prevalence of constipation in general population is quite high and averages 12 to 19%. Two types of constipation are usually distinguished: primary (functional) and secondary that is related to mechanical obstruction of the intestinal passage of bowel content, neurologic and endocrine diseases, systemic diseases of connective tissue, intake of drugs etc. At diagnosing of functional constipation early detection of «alarm symptoms» which require thorough patient investigation is important. Moreover, insufficient treatment response require step-by-step instrumental diagnostics. Constipation treatment has to be comprehensive and include general recommendations (intensification of physical activity, increase in dietary fiber in daily ration etc.), intake of psyllium, laxatives, including first of all of polyethyleneglycol, at insufficient response - enterokinetic agents.

Conclusion. Successful treatment of constipation requires correct detection of its cause, following essential dietary recommendations and stepwise application of pharmaceutical agents.

Key words: primary (functional) constipation, secondary constipation, osmotic laxatives, stimulating laxatives, enterokinetic agents.

Достаточно часто под термином «запор» врачи и пациенты подразумевают разные симптомы. По мнению большинства (46%) врачей общей практики, запор -- это уменьшение частоты актов дефекации (например, менее четырех в неделю), пациенты же считают, что запор -- это не только уменьшение частоты актов дефекации, но целый комплекс симптомов, включающих изменение консистенции каловых масс (твердый, фрагментированный кал), чувство неполного опорожнения кишечника, а также необходимость в избыточном натуживании для совершения акта дефекации [1].

Согласно Римским критериям III пересмотра, для постановки диагноза функционального запора необходимо наличие в течение последних 3 мес (при общей продолжительности жалоб 6 мес) не менее двух из перечисленных ниже симптомов:

* натуживание по меньшей мере в четверти всех актов дефекации;

* твердый или фрагментированный кал по меньшей мере в 25% актов дефекации;

* ощущение неполного опорожнения кишечника после не менее чем 25% актов дефекации;

* ощущение препятствия в аноректальной области не менее чем в 25% актов дефекации;

* необходимость мануальных манипуляций для опорожнения кишечника не менее чем в 25% актов дефекации;

* менее трех актов дефекации в неделю;

* жидкий кал только после приема слабительных.

При этом у больных нет достаточных критериев для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника (СРК) [2].

В Римских критериях IV пересмотра указанные признаки функционального запора оставлены практически без изменений, лишь добавлено, что при оценке консистенции кала (2-й признак) следует ориентироваться на Бристольскую шкалу формы кала (Bristol Stool Form Scale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции кала («отдельные твердые комочки кала в виде орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками») [3].

Кодирование по МКБ 10

К59.0 -- запор.

Эпидемиология

Симптомы запора, такие как уменьшение количества актов дефекации в неделю, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, наблюдаются у 12-19% взрослого населения Соединенных Штатов Америки, Великобритании, Германии, Франции, Италии, Бразилии и Северной Кореи. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор отмечается чаще -- у 36% [4]. Качество жизни пациентов с хроническим запором сравнимо с таковым больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [5].

Этиология и патогенез

Причину возникновения запора удается установить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за ними [6]. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных с хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:

* запор, обусловленный замедлением транзита;

* запор, вызванный нарушением акта дефекации (диссинергичная дефекация);

* запор с нормальным транзитом (СРК с запором) [7].

Классификация

* Первичный (функциональный) запор.

* Вторичный запор (запор как симптом) (табл. 1).

Причины возникновения вторичного запора

Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [8].

Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза -- основной необходимый и в большинстве случаев достаточный метод установления диагноза хронического запора.

Необходимо выяснить наличие следующих признаков:

* количество актов дефекации в течение недели;

* консистенция кала (наличие комков и/или твердый кал);

* наличие примесей (кровь, слизь, непереваренные фрагменты пищи) в кале;

* качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении);

* необходимость в чрезмерном натуживании при дефекации;

* неудовлетворенность дефекацией (чувство неполного опорожнения кишечника);

* необходимость специфических манипуляций для облегчения дефекации (мануальное опорожнение кишки);

* наличие сопутствующих симптомов:

- вздутие живота,

- боль в животе,

- общая слабость,

- недомогание,

- похудание.

* время, в течение которого наблюдаются перечисленные симптомы, быстрое или постепенное появление симптомов;

* прием слабительных: кратность и дозы, применение очистительных клизм;

* перенесенные и сопутствующие заболевания;

* прием лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний;

* оперативные вмешательства, в том числе гинекологические и урологические.

Рекомендуется заполнение пациентом опросника, включающего указанные выше пункты, в течение недели.

Непосредственное обследование

Рекомендуется:

* оценить общее состояние больного;

* провести поверхностную и глубокую пальпацию живота;

* оценить психоневрологический статус;

* провести обследование аноректальной области с целью выявления:

- перианальных экскориаций,

- геморроя,

- рубцов,

- пролапса,

- ректоцеле,

- анальной трещины,

- объемных образований,

- изменений тонуса сфинктера,

- наличия крови в кале.

Лабораторная диагностика

Специфическую лабораторную диагностику при данной нозологии не проводят.

Инструментальные исследования

Дополнительные инструментальные исследования рекомендуется назначать в случаях:

* отсутствия улучшения на фоне лечения (включая изменение образа жизни, применение слабительных средств и энтерокинетиков);

* наличия «симптомов тревоги».

При отсутствии уменьшения выраженности симптомов на фоне адекватной терапии, например назначения энтерокинетиков, рекомендуется проводить поэтапное дополнительное инструментальное обследование, включающее на 1-м этапе определение времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров), тест изгнания баллона и аноректальную манометрию, на 2-м этапе дефекографию и электромиографию сфинктеров.

Рентгенологический метод определения времени транзита содержимого по толстой кишке (метод рентгеноконтрастных маркеров).

Рекомендуют для верификации нарушений транзита по толстой кишке и тем самым определения преимущественного патофизиологического механизма развития запора, однако требуется дальнейшая стандартизация результатов [9].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

Тест изгнания баллона. Рекомендуют для выявления нарушения синхронной деятельности мышц аноректальной зоны, участвующих в акте дефекации (диссинергия мышц тазового дна).

Метод простой, недорогой, его широко применяют в клинической практике [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций -- B (уровень достоверности доказательств -- 2).

Аноректальная манометрия. Рекомендуют для проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области, болезнью Гиршспрунга. В процессе исследования изучают такие показатели, как максимальное и среднее давление сжатия анального сфинктера, ректоанальный ингибиторный рефлекс, комплайенс (растяжимость) прямой кишки, висцеральная чувствительность, векторный объём, асимметрия сжатия сфинктера [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций -- B (уровень достоверности доказательств -- 2).

Дефекография -- рентгенологический контрастный метод, который рекомендуют для изучения анатомических особенностей и структурных нарушений аноректальной области. Включает измерение аноректального угла, выявление опущения тазового дна, ректоцеле, инвагинации [9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

Электромиография сфинктеров. Рекомендуют для диагностики структурных и функциональных нарушений [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций -- С (уровень достоверности доказательств -- 3).

При наличии «симптомов тревоги» (внезапное/острое появление запора, симптомы кишечной непроходимости, наличие крови в кале, железодефицитная анемия, уменьшение массы тела, уменьшение диаметра сформированных каловых масс) должно быть рекомендовано проведение колоноскопии [15].

Уровень убедительности рекомендаций -- В (уровень достоверности доказательств -- 2).

В дальнейшем в алгоритм обследования могут быть включены обзорная рентгенография брюшной полости, компьютерная томография (КТ), динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) таза [15].

Лечение

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать изменение образа жизни, характера питания, прием лекарственных препаратов.

Консервативное лечение

Общие мероприятия

* Больным рекомендуется повышение физической активности, употребление в течение дня значительного объема жидкости (не менее 2 л), увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон, в частности пшеничных отрубей (до 20-25 г в сутки), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким [16].